總結(jié)不僅能夠鞏固經(jīng)驗(yàn)，還能夠?yàn)槲磥淼陌l(fā)展提供指導(dǎo)。在寫總結(jié)之前，我們需要梳理并整理好自己的思路，確保條理清晰。保持身心健康可以提高工作和學(xué)習(xí)的效率。
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書篇一
申請(qǐng)人：__________，____，____，______歲，___________年__________月__________日生，住______市__________區(qū)__________路__________號(hào)_____幢_____室，電話：______________。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
依法申請(qǐng)法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定被告安徽__________公司向法庭提交的證據(jù)“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“__________”三個(gè)字不是申請(qǐng)人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。
事實(shí)與理由：
被告安徽__________公司向法庭提交的.證據(jù)“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“_____”三個(gè)字不是申請(qǐng)人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造?，F(xiàn)在被告堅(jiān)持是申請(qǐng)人書寫，為進(jìn)一步查明案件事實(shí)真相，故申請(qǐng)法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，以示公正。
此致
___________人民法院。
申請(qǐng)人：_________________。
________年________月________日。
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書篇二
申請(qǐng)人：_________________姓名，性別______，_生年月________，民族________，工作單位_________，職業(yè)________，住址__________，聯(lián)系電話__________。
被申請(qǐng)人：_________________單位名稱(要寫全稱)，地址________，聯(lián)系電話_________。
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________姓名，職務(wù)。
申請(qǐng)事項(xiàng)。
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;。
事實(shí)和理由。
_____年_____月______日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因_____________________(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)。
此致
__________人民法院。
申請(qǐng)人：________________。
_____________年_____月_____日。
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書篇三
根據(jù)實(shí)際情況，在平等協(xié)商，自愿互諒的基礎(chǔ)上，本于誠信，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方同意解除20__年7月16日簽訂xx的《工程承包合同》及其它相關(guān)協(xié)議。自協(xié)議解除之日起，甲乙雙方彼此之間的權(quán)利、義務(wù)關(guān)系自行消滅。甲乙雙方相互不再以任何形式追求對(duì)方的違約責(zé)任。
二：甲乙雙方同意對(duì)于合同訂立、執(zhí)行過程中各自的任何形式的損失自行負(fù)責(zé)擔(dān)。
三：鑒于合同未能履行是由于客觀經(jīng)濟(jì)形勢(shì)變遷造成的.，甲方同意于本協(xié)議簽訂之日一次性退還乙方已經(jīng)交納的甲方施工管理費(fèi)16.5萬元;待該工程施工完成計(jì)量結(jié)算后(甲方退還乙方已交納甲方10萬元履約保證金。
四、甲乙雙方都保留通過訴訟解決本合同爭議的權(quán)利，在本協(xié)議生效后，如果任何一方不履行本協(xié)議約定的義務(wù)，另一方有權(quán)尋求通過訴訟解決爭議。在訴訟過程中，本協(xié)議將不利于違約方的解釋。
五、未盡事宜雙方協(xié)商解決。
日期：____
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書篇四
申請(qǐng)人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號(hào)碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請(qǐng)人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務(wù)：_________________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：_________________。
申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
申請(qǐng)人(簽字)：_________________。
_____________年__________月__________日。
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書篇五
尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：
由于三樓電子配課室的`針式打印機(jī)和復(fù)印機(jī)使用至今多年，因使用頻率高且機(jī)器已損壞，近年來故障頻出，反復(fù)維修多次，仍無法解決根本問題，并且維修成本高、維修多次所產(chǎn)生的費(fèi)用可以購置一臺(tái)新的打印機(jī)，加上平時(shí)復(fù)印掃描事務(wù)較多，員工的復(fù)印資料特別多，目前都是前往校務(wù)辦公室復(fù)印打印，為提高工作效率，節(jié)省時(shí)間，同時(shí)盡量避免影響其他部門人員工作，懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)考慮是否可以購置一臺(tái)新的多功能激光打印機(jī)，包含打印、復(fù)印、掃描、傳真功能的一體機(jī)，以方便日常工作。謝謝！附：
打印機(jī)配置說明：
名稱：____打印機(jī)一體機(jī)價(jià)格范圍：____。
申請(qǐng)部門：____。
________年____月____日。
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書篇六
1、申請(qǐng)人為個(gè)人的需寫明：_________________姓名__________，性別_____，出生_____________年__________月__________日，住址_____________，身份證號(hào)碼_____________，聯(lián)系電話_____________。
2、申請(qǐng)人為單位的須寫明：_________________公司名稱_____________，住所地_____________，法定代表人_______________，聯(lián)系電話_____________。
被申請(qǐng)人：______________(格式同上)。
申請(qǐng)事項(xiàng)：_________________。
請(qǐng)求法院查封、凍結(jié)被申請(qǐng)人的__________財(cái)產(chǎn)。
(寫明請(qǐng)求訴訟保全的財(cái)產(chǎn)的準(zhǔn)確名稱：_________________房產(chǎn)以房產(chǎn)登記中心的產(chǎn)權(quán)登記表上的地址為準(zhǔn);查封機(jī)器設(shè)備寫明財(cái)產(chǎn)現(xiàn)存放的地點(diǎn)、數(shù)量、價(jià)值、保管情況;銀行存款須寫明具體開戶行、開戶賬號(hào)，等等)。
事實(shí)與理由：_________________。
(簡單寫明采取保全措施的事實(shí)和理由)。
申請(qǐng)人自愿以自有的__________財(cái)產(chǎn)作擔(dān)保，并保證前述擔(dān)保財(cái)產(chǎn)的所有權(quán)明確且沒有爭議，沒有被依法查封、監(jiān)管等情況。如因申請(qǐng)人財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)錯(cuò)誤而造成被申請(qǐng)人的損失，申請(qǐng)人愿意以上述財(cái)產(chǎn)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。
此致
__________市__________區(qū)人民法院。
_____________年__________月__________日。
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書篇七
申請(qǐng)人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號(hào)，系__________建筑工程有限公司職工。
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________。
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________。
_____年_____月_____日下午3時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于_____年_____月_____日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至_____年_____月_____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)。
申請(qǐng)人：__________________。
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書篇八
法定代表人：___________________，職務(wù)：________________。
1、申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)________醫(yī)院對(duì)________患者的診療行為進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定。
2、_____________醫(yī)院對(duì)_____________患者的診療過錯(cuò)行為與_____________患者的死亡是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。
3、_____________醫(yī)院對(duì)_____________患者的診療過錯(cuò)行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系，對(duì)其參與度進(jìn)行鑒定。
申請(qǐng)人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實(shí)，明確責(zé)任，現(xiàn)申請(qǐng)人依法申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)________醫(yī)院的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定，請(qǐng)法院依法核準(zhǔn)。
此致
_______________人民法院。
申請(qǐng)人：_________________。
________年________月________日。
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書篇九
申請(qǐng)人：女漢族________年____月____日生系工傷職工________的妻子。
申請(qǐng)人：男漢族________年____月____日生系工傷職工________的兒子。
身份證號(hào)碼：________________。
申請(qǐng)人：女漢族________年____月____日生系工傷職工________的女兒。
身份證號(hào)碼：________________。
被申請(qǐng)人：_________勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
地址：__________________。
申請(qǐng)人不服被申請(qǐng)人________年____月____日作出的工傷職工保險(xiǎn)待遇審批，現(xiàn)向你局申請(qǐng)行政復(fù)議。
復(fù)議請(qǐng)求。
請(qǐng)求撤銷被申請(qǐng)人________年____月____日作出的工傷職工保險(xiǎn)待遇審批，并要求重新作出工傷職工保險(xiǎn)待遇審批，不應(yīng)沖減民事賠償部分。
主要事實(shí)和理由。
一、被申請(qǐng)人________年____月____日作出的工傷職工保險(xiǎn)待遇審批表中沖減民事賠償部分沒有法律、法規(guī)依據(jù)。
________年____月____日下午，申請(qǐng)人直系親屬羅炳欽在深圳市居佳物業(yè)管理有限公司龍巖分公司安排送該總公司深圳工作人員回深圳羅湖，________年____月____日上午駕車返回途中遭遇交通事故，經(jīng)送漳浦醫(yī)院搶救無效死亡。________年____月____日經(jīng)被申請(qǐng)人依法認(rèn)定羅炳欽死亡為工傷的認(rèn)定。申請(qǐng)人在事故發(fā)生后從中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司龍巖龍巖分公司處得到車上人員責(zé)任保險(xiǎn)（司機(jī)）中42500元的民事賠償，，200________年____月____日，被申請(qǐng)人作出對(duì)該工傷的待遇核算，申請(qǐng)人認(rèn)為不應(yīng)沖減民事賠償部分。
________年____月____日起實(shí)施的《工傷保險(xiǎn)條例》是關(guān)于工傷保險(xiǎn)待遇的最高層級(jí)的規(guī)定，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》相關(guān)規(guī)定，職工因工致傷亡的，可以享受相應(yīng)工傷保險(xiǎn)待遇；該條例未給享受工傷保險(xiǎn)待遇設(shè)置任何其他法律障礙，因此，只要客觀上存在工傷保險(xiǎn)關(guān)系，無論工傷事故系因用人單位以外的第三人侵權(quán)所致，或者是由于受傷職工本人的過失所致，都不應(yīng)當(dāng)影響權(quán)利人主張工傷保險(xiǎn)待遇。此外，________年____月____日最高人民法院已對(duì)此問題作出明確的批復(fù)意見，該意見認(rèn)為：因第三人造成工傷的職工或其近親屬，從第三人處獲得民事賠償后，可以按照《工傷保險(xiǎn)條例》第三十七條的規(guī)定，向工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)待遇補(bǔ)償“，從該批復(fù)的精神看，申請(qǐng)人雖已獲得的民事賠償部分，但仍可以向工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)待遇補(bǔ)償，已經(jīng)得到的民事賠償并不影響其應(yīng)當(dāng)享受的工傷待遇。被申請(qǐng)人下屬的工傷保險(xiǎn)公司于________年____月____日作出的待遇審批扣除申請(qǐng)人已獲得的民事賠償沒有法律、法規(guī)依據(jù)，依法應(yīng)予撤銷。
二、被申請(qǐng)人應(yīng)該足額給付申請(qǐng)人工傷保險(xiǎn)待遇。
因交通事故導(dǎo)致工傷亡后，工傷補(bǔ)償與侵權(quán)賠償雖是由同一行為發(fā)生，但兩者的法律性質(zhì)不同，法律關(guān)系不同，獲得賠償?shù)姆苫A(chǔ)不同，承擔(dān)賠償責(zé)任的主體也是不同的。工傷補(bǔ)償是依據(jù)勞動(dòng)法律的相關(guān)規(guī)定，勞動(dòng)者在工作過程中，因工傷亡后，從勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，其法律基礎(chǔ)是基于當(dāng)事人之間的勞動(dòng)關(guān)系。而交通事故賠償是基于交通事故責(zé)任方的民事侵權(quán)行為而獲得的賠償。也就是說，遭受道路交通事故傷害的職工或者職工因工死亡，職工或其直系親屬向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者向用人單位，依據(jù)《勞動(dòng)法》和《條例》的規(guī)定，向勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或用人單位主張工傷保險(xiǎn)待遇賠償請(qǐng)求權(quán)，補(bǔ)償責(zé)任人是勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或用人單位，承擔(dān)的是社會(huì)工傷保險(xiǎn)責(zé)任，是屬于公法領(lǐng)域規(guī)定的賠償；交通事故損害賠償是賠償權(quán)利人，依據(jù)《道路交通安全法》、《道路交通安全法實(shí)施條例》、《民法典》及最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關(guān)規(guī)定，向造成損害的第三人主張損害賠償請(qǐng)求權(quán)，賠償責(zé)任人為第三人，承擔(dān)的是民事侵權(quán)責(zé)任，是屬于私法領(lǐng)域規(guī)定的賠償。因此，在因交通事故造成工傷后，工傷補(bǔ)償與侵權(quán)賠償不是同一民事責(zé)任的競合，不能適用總額賠償后的差額補(bǔ)足，從而要求申請(qǐng)人只能擇一請(qǐng)求賠償。由第三人侵權(quán)引起的工傷，《工傷條例》以及其他法律法規(guī)并沒有規(guī)定當(dāng)事人只能選擇其中一種救濟(jì)方式。所以，工傷職工當(dāng)然有權(quán)同時(shí)選擇兩種救濟(jì)方式，維護(hù)自身的合法權(quán)益。
實(shí)行雙重賠償符合我國勞動(dòng)法和社會(huì)保障法的立法意圖，不存在顯示公平?！豆ｋU(xiǎn)條例》第一條規(guī)定“為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的工人獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，促進(jìn)工傷預(yù)防和職業(yè)康復(fù)，分散用人單位的工傷風(fēng)險(xiǎn)，制定本條例”。這表明我國實(shí)行工傷保險(xiǎn)目的在于加強(qiáng)對(duì)勞動(dòng)者的生命、健康和財(cái)產(chǎn)的保護(hù)，保證能夠在遭遇工傷事故時(shí)獲得及時(shí)的救助和補(bǔ)償，維持其本人或遺屬的正常生活，而不是讓用人單位規(guī)避本應(yīng)由其自己承擔(dān)并有能力承擔(dān)的責(zé)任。實(shí)際上在工傷保險(xiǎn)中的賠償責(zé)任已經(jīng)由用人單位的個(gè)別責(zé)任轉(zhuǎn)化為由社保機(jī)構(gòu)承擔(dān)的普遍的社會(huì)責(zé)任，成為國家承擔(dān)的社會(huì)保障義務(wù)。用人單位即使對(duì)自己的員工所發(fā)生的工傷事故，也僅負(fù)間接的補(bǔ)償責(zé)任。只要用人單位依法足額繳納了工傷保險(xiǎn)費(fèi)，就意味其完成了補(bǔ)償責(zé)任。我國社會(huì)保險(xiǎn)保障制度，規(guī)定用人單位必須強(qiáng)制繳納工傷保險(xiǎn)，也就是說，不發(fā)生工傷事故，也必須繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)用。如果用人單位違背法律法規(guī)，未繳納工傷保險(xiǎn)，由其單獨(dú)承擔(dān)工傷賠償費(fèi)用，是其因自身過錯(cuò)導(dǎo)致的責(zé)任承擔(dān)；勞動(dòng)法并未規(guī)定勞動(dòng)者有繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，倘因用人單位的違法行為而剝奪、限制了勞動(dòng)者享受工傷保險(xiǎn)待遇的權(quán)利，將有悖與法律的公平與正義。
獲得工傷保險(xiǎn)待遇，是國家法律強(qiáng)制規(guī)定，是社會(huì)保障機(jī)構(gòu)或用人單位的法定義務(wù)，是受害人基于勞動(dòng)者的身份，依法所應(yīng)享受的權(quán)利。如果職工發(fā)生事故并依法認(rèn)定為工傷的，作為給付工傷保險(xiǎn)待遇的工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就應(yīng)當(dāng)按照法律的規(guī)定支付保險(xiǎn)待遇，沒有法律明文規(guī)定的情況下，是不能減少法律規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇的，必須依法予以執(zhí)行，而被申請(qǐng)人卻根據(jù)龍政綜45號(hào)文件作出扣減對(duì)申請(qǐng)人的工傷保險(xiǎn)待遇。對(duì)此被申請(qǐng)人扣減工傷保險(xiǎn)待遇的做法是沒有法律依據(jù)的。
此致
________勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
申請(qǐng)人：
________年____月____日。
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書篇十
小額貸款中心：
我叫，現(xiàn)年42歲，人，自務(wù)工回家養(yǎng)豬創(chuàng)業(yè)。
現(xiàn)為了解決再就業(yè)問題，準(zhǔn)備投資養(yǎng)殖業(yè)予以發(fā)展。該項(xiàng)目總投資14萬元，其中自籌9萬元，但尚有5萬元的資金缺口，故特向貴中心申請(qǐng)小額擔(dān)保貸款。
我愿意履行貸款人的各項(xiàng)職責(zé)義務(wù)，按期還款。懇請(qǐng)貴中心能從實(shí)際出發(fā)給以推薦為盼！
申請(qǐng)人：
________年____月____日。
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書篇十一
申請(qǐng)人：柳穎瑩寶，別名魯奕楠，女，現(xiàn)年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村，現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
法定代理人：柳穎瑩，女，漢族，1985年10月29日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
被申請(qǐng)人：新鄭市第一人民醫(yī)院
法定代表人：李向陽，系該院院長
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、對(duì)申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。
2、本案的費(fèi)用及醫(yī)療等費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
20xx年元月28日，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位出生住院期間，由于被申請(qǐng)人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)申請(qǐng)人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請(qǐng)人在人身、精神及經(jīng)濟(jì)造成創(chuàng)傷，被申請(qǐng)人沒有盡職盡責(zé)，為此，為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特申請(qǐng)醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出正確結(jié)論。
此致
新鄭市衛(wèi)生局醫(yī)療事故鑒定中心
申請(qǐng)人：柳穎瑩寶，別名魯奕楠
法定代理人：魯曉磊 柳穎瑩
20xx年1月30日
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書篇十二
委托人：_________________律師事務(wù)所_______律師。
被申報(bào)人：______________________________礦產(chǎn)公司(破產(chǎn)企業(yè))。
申報(bào)債權(quán)數(shù)額：_________________人民幣_(tái)______萬元。
申報(bào)的事實(shí)和理由：_________________。
_______年_______月_______日，申報(bào)人與被申報(bào)人簽訂礦產(chǎn)購銷合同。申報(bào)人依約完全履行了合同，但被申報(bào)人嚴(yán)重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行。至_______年_______月_______日，共欠申報(bào)人人民幣本金_________萬元，利息_________萬元，共計(jì)_________萬元。其中，被申報(bào)人于_______年_______月_______日的還款已經(jīng)扣除。
申報(bào)人計(jì)息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書、調(diào)解書)。申報(bào)人計(jì)息公式是：_____________。如果被申報(bào)人破產(chǎn)，申報(bào)人將追加申報(bào)日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。
特此申報(bào)。
此致
__________________人民法院(受理破產(chǎn)案件人民法院)。
申報(bào)人：______________________________公司。
_______年_______月_______日。
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書篇十三
聯(lián)系電話：1。
委托代理人：xx。
電話：
被申請(qǐng)人：xx縣婦幼保健院。
申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。
簡要過程：
20xx年4月21凌晨，劉惠霞入住xx縣婦幼保健院，宮縮于上午7時(shí)，8時(shí)30分開始進(jìn)行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產(chǎn)，故自然分娩未能如愿進(jìn)行。
10時(shí)30分，院方與劉慶偉（劉悅父親）簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書。
10時(shí)55分，劉惠霞進(jìn)行院剖宮手術(shù)產(chǎn)下一男嬰——?jiǎng)偂?/p>
因自然分娩未能如愿而實(shí)施剖宮手術(shù)產(chǎn)下嬰兒，導(dǎo)致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。
4月22日晚上11點(diǎn)左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達(dá)后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴(yán)重性。
嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉(zhuǎn)院治療，但院方工作人員多次誤導(dǎo)劉悅家人及親屬放棄轉(zhuǎn)院治療，并說出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過來，但后續(xù)的康復(fù)治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉(zhuǎn)院治療，但劉悅的父親（劉慶偉）態(tài)度非常堅(jiān)決，非要轉(zhuǎn)院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點(diǎn)左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實(shí)施轉(zhuǎn)院工作安排。
4月23日16時(shí)30分，廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護(hù)車終于出現(xiàn)，于是，劉悅便轉(zhuǎn)入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。
……。
一、20xx年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報(bào)告提示：右側(cè)腦實(shí)質(zhì)出血聲像；
二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報(bào)告提示：右側(cè)大腦管膜下暗區(qū)聲像；
三、20xx年5月10日，xx市婦女兒童醫(yī)療中心診斷結(jié)果：
1、腦性癱瘓；
2、胼胝體發(fā)育不良？
四、20xx年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報(bào)告：
1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶；額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良，考慮為hie后遺癥改變；
2、未除外胼胝體發(fā)育不良。
五、以上四點(diǎn)詳細(xì)記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。
總述：
1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；
2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前，院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)；
5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對(duì)于醫(yī)療方面知識(shí)一竅不通，故院方工作人員對(duì)嬰兒家屬的阻撓及誤導(dǎo)，耽誤了對(duì)嬰兒的最佳搶救時(shí)機(jī)。
6、上述2、3、4、5點(diǎn)原因，直接導(dǎo)致嬰兒腦性癱瘓，故xx縣婦幼保健院負(fù)有全部不可推卸的責(zé)任。
申請(qǐng)要求：
2、后期的治療及康復(fù)治療，因高昂的費(fèi)用嬰兒家屬已無力承擔(dān)，故要求院方承擔(dān)應(yīng)該承擔(dān)全部的責(zé)任。
此致
敬禮
xx市衛(wèi)生局。
申請(qǐng)人：
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書篇十四
被鑒定人：______________男，_____歲，籍貫：_________________職業(yè)：_________________工人，身份證號(hào)碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號(hào)，郵編：________________.
委托代理人：_________________。
聯(lián)系電話：_________________。
用人單位名稱：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號(hào),郵編：_____________.
工傷認(rèn)定部門及時(shí)間：_________________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，__________年_____月_____日。
收到市級(jí)鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：_________________年_____月_____日，傷殘_____級(jí)。
申請(qǐng)鑒定的類別：_________________勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________。
申請(qǐng)人：____________________。
________年____月____日。
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