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工傷賠償仲裁申請書的證據(jù)淸單篇一
申請人：王xx，男，漢族，xx年4月27日生，住xx省睢縣蓼堤鎮(zhèn)蓼南村453號，身份證號碼411xxxxxxxxxxxxxx59;聯(lián)系電話：1xxxxxxxxx89。
被申請人：xx某某工程有限公司，住所地xx市下城區(qū)**路**號，法定代表人***，職務(wù)經(jīng)理。
申請請求：
1，請求確認(rèn)申請人與被申請人解除勞動關(guān)系;。
2，請求裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費8523元;。
3，請求裁決被申請人支付申請人住院伙食補(bǔ)貼1455元;。
4，請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費10476元;。
5，請求裁決被申請人支付申請人停薪留工期間工資38400元;。
6，請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金33000元;。
7，請求裁決被申請人支付申請人一次性就業(yè)補(bǔ)助金22652元;。
8，請求裁決被申請人支付申請人一次性醫(yī)療補(bǔ)助金22652元;。
9，請求裁決被申請人支付申請鑒定費300元;。
10，請求裁決被申請人補(bǔ)交20xx年5月申請人進(jìn)入單位后至20xx年9月6日的`社會保險。
以上合計為：137458元。
事實和理由：20xx年5月左右申請人到被申請人單位從事空調(diào)維修，雙方約定申請人的月工資底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工資是通過銀行卡發(fā)放、部分是通過現(xiàn)金)。20xx年8月12日申請人在工作時由于不慎和空調(diào)室外機(jī)一并墜落至一樓公共通道，受傷后被送往xx市中醫(yī)院，經(jīng)診斷為高處墜落傷，肝破裂、雙側(cè)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并對骨折部位進(jìn)行了鋼板內(nèi)固定，20xx年11月8日病情穩(wěn)定后出院。20xx年7月9日再次入院對內(nèi)固定進(jìn)行拆除，左側(cè)舟狀骨內(nèi)固定未拆。被申請人支付了申請人的部分醫(yī)療費用。后經(jīng)認(rèn)定為工傷。其后在20xx年8月27日被認(rèn)定為八級工傷。申請人于20xx年9月6日依法和被申請人解除勞動關(guān)系，同時要求落實工傷待遇。
申請人在受傷后，多次要求單位落實申請人工傷待遇等，但是被申請人只是繳納了醫(yī)藥費等費用，對申請人其他要求未能達(dá)成一致。申請人現(xiàn)根據(jù)勞動法等國家有關(guān)法律法規(guī)，向貴委員會提出申請，并判裁如所請。
此致
勞動爭議仲裁委員會。
申請人：
日期：
工傷賠償仲裁申請書的證據(jù)淸單篇二
地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號。
法定代表人：李**職務(wù)：董事長。
電話：********郵編：xxxxx。
申請事項和理由：
申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補(bǔ)助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費用，以維護(hù)申請人的'合法權(quán)益。
此致
北京市**區(qū)人民法院。
申請人：王**。
****年**月**日。
附件：**人民法院民事判決書1份。
工傷賠償仲裁申請書的證據(jù)淸單篇三
申請人：
身份證號：
住址：
被申請人：_______________建材有限公司。
地址：
法定代表人：
1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費、鑒定費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、住院伙食補(bǔ)助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g825××號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇g863××號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了××人社工認(rèn)字[20xx]第*號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】***號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
此致
××市勞動人事爭議仲裁委員會。
申請人：__________。
_______年_____月______日。
工傷賠償仲裁申請書的證據(jù)淸單篇四
申請人：李xx，男，漢族，年月日生，住址：xxx，聯(lián)系電話：xxx。
被申請人：四川xxx機(jī)械設(shè)備租賃有限公司，法定代表人：xxxx，地址：xxx，聯(lián)系電話：xxx。
申請事項：
二、裁決被申請人支付申請人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金7100元;。
三、裁決被申請人支付申請人年終獎1xxx元;。
四、裁決被申請人解除與申請人的勞動關(guān)系。
事實與理由：
申請人從xxx4年2月28日到被申請人處工作，被申請人沒有為申請人購買工傷保險，申請人月工資為3550元。申請人于xxx5年4月20日在被申請人處工作時左手指受傷。xxx5年12月1日被成都市人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷。xxx5年12月29日被成都市勞動能力鑒定委員會鑒定為工傷十級。申請人多次找被申請人要求工傷賠償，但被申請人卻遲遲不處理。被申請人的行為不僅違反了法律規(guī)定，而且使申請人的合法權(quán)益受到嚴(yán)重侵犯。
綜上，申請人為維護(hù)自身的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和《中華人民共和國勞動合同法》等法律的相關(guān)規(guī)定，特訴至貴委，請依法裁決。
此致
成都市勞動仲裁委員會。
申請人：
工傷賠償仲裁申請書的證據(jù)淸單篇五
申請人：
身份證號：
住址：
被申請人：xxx建材有限公司。
地址：
法定代表人：
風(fēng)險提示：勞動爭議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動爭議仲裁時效范圍內(nèi)申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權(quán)利就無法得到保障。
勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。
仲裁時效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計算。
超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費、鑒定費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、住院伙食補(bǔ)助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計元。
事實與理由：
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g825x號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇g863x號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。
致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。
導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了x人社工認(rèn)字[20xx]第x號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】xxx號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。
由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。
綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
此致
x市勞動人事爭議仲裁委員會。
申請人：x。
xx年x月x日。
工傷賠償仲裁申請書的證據(jù)淸單篇六
被申請人：連云港寧海xx建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號。
法定代表人：徐xx。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦xxx9年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費、鑒定費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、住院伙食補(bǔ)助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計xx元。
事實與理由：
此致
連云港市勞動人事爭議仲裁委員會。
申請人：楊某。
xxx2年9月12日。
工傷賠償仲裁申請書的證據(jù)淸單篇七
工作單位：××××××××××××。
住址：××××××××××××。
電話：××××××××。
被申請人：×××××××××。
地址：×××××××××。
法定代表人：×××。
電話：××××××××。
裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：
1.工傷鑒定費用為：
2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元。
3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元。
4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元。
5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元。
6.住院護(hù)理費為：×天*×元/天=×元。
7.停工留薪為：×月*×元/月=×元。
8.交通費：
9.住宿費：
10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元。
事實與理由：
×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。
×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。
此致
××市勞動仲裁委員會。
申請人：×××。
××××年××月××日。
工傷賠償仲裁申請書的證據(jù)淸單篇八
申請人，男，*年*月*日出生，漢族，戶籍所在地：。
被申請人*公司，住所:*村，聯(lián)系電話：。
法定代表人：，職務(wù)：經(jīng)理。
仲裁請求。
一、請求依法解除申請人與被申請人間的勞動關(guān)系。
二、請求被申請人依法賠償申請人醫(yī)療費、住院伙食補(bǔ)助費、護(hù)理費、交通費、傷殘賠償金、停工留薪期工資、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等各項工傷待遇*元。
事實與理由。
*年*月申請人到被申請人處從事鑄造工作，月工資2500元，被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，經(jīng)貴委號裁定書確認(rèn)申請人與被申請人之間存在勞動關(guān)系。*年*月*日點左右申請人正常上下班途中受到事故傷害，在住院天，花費醫(yī)療*元，全部由申請人自己支付，經(jīng)號認(rèn)定工傷決定書認(rèn)定為工傷。委員會號勞動能力鑒定結(jié)論通知書確認(rèn)申請人勞動功能障礙程度為*級。請求依法支持申請人的申請，維護(hù)申請人的合法權(quán)益，維護(hù)法律的尊嚴(yán)。
此致
仲裁委員會。
申請人：
*年*月*日。
工傷賠償仲裁申請書的證據(jù)淸單篇九
申訴人：×××，身份證號：××××××××××××××××××，住址：××省(市)××市(區(qū))××路(街)××號。
被訴人：×××××(用人單位全稱)，法定代表人：×××，地址：××省(市)××市(區(qū))××路(街)××號。
請求事項：
一、責(zé)令被訴人支付申訴人×××費用(一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費、治療期間的停工留薪工資、伙食補(bǔ)助費、交通費、食宿費等)共計×××元(已給足的項目可以不寫)。
二、承擔(dān)×××責(zé)任并賠償損失×××元。
………………(其他申訴要求)。
n、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費用。
事實和理由：
申訴人與被訴人建立勞動關(guān)系××年，××年××月××日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議，協(xié)商多次無果(敘述過程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見證據(jù)一、證據(jù)二等)，被訴人的作法嚴(yán)重?fù)p害了申訴人的合法權(quán)益，為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)(如勞動法、勞動合同法、勞動爭議調(diào)解仲裁法等)特申請?zhí)岢鰟趧訝幾h仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。
此致
××省(市)××市(區(qū))勞動爭議仲裁委員會。
申訴人：___________(簽名右手姆指印)。
__________年_______月_________日。
附：1.副本__________份。
2.物證__________份。
3.書證_________份(包括工傷認(rèn)定、傷殘鑒定等)。
工傷賠償仲裁申請書的證據(jù)淸單篇十
請求事項：
平均工資5793元×20個月);。
三、依法裁決被申請人向申請人賠償工傷期間的停工留。
薪45000元(4500×10個月);。
四、依法裁決被申請人向申請人支付工傷期間的醫(yī)療費893.11元及伙食費和營養(yǎng)費3000元。
合計總金額：223253.11元。
事實和理由：
申請人自3月10日到被申請人處上班，在工廠里一直擔(dān)任技術(shù)工人崗位，申請人的月工資為4500元。自進(jìn)廠以來，申請人在廠里工作期間一直兢兢業(yè)業(yè)，但在申請人于5月26日工作時發(fā)生工傷后，申請人多次要求被申請人依法按工傷的相關(guān)規(guī)定，對申請人予以補(bǔ)償，并補(bǔ)繳工作期間的保險。被申請人卻一直推脫責(zé)任不予理睬，為了推卸責(zé)任被申請人竟然對申請人與被申請人存在勞動關(guān)系的事實不予認(rèn)可，而且在208月后就不再向申請人支付工資，其行為直接導(dǎo)致申請人在工傷休養(yǎng)期間生活難以維持，申請人為了維護(hù)自身的合法權(quán)益在法定的期限內(nèi)依法向北京市**區(qū)勞動爭議仲裁委員會申請勞動仲裁，貴委在受理后依法查清相關(guān)事實，并且于2月17日作出了京豐勞仲[]第07**號《裁決書》，依法確認(rèn)申請人與被申請人在203月10日至1月25日存在勞動關(guān)系。
因此，申請人依法向勞動部門申請工傷鑒定，北京市豐。
臺區(qū)勞動能力鑒定委員會于206月27日依法作出了勞動能力鑒定、確認(rèn)結(jié)論，確定申請人的工傷為七級。但是，申請人在向被申請人依法索要合法賠償時，被申請人總是采取種種理由進(jìn)行推脫，被申請人的不負(fù)責(zé)任行為嚴(yán)重?fù)p害了申請人合法權(quán)益。
綜上，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國《勞動法》、《勞動合同法》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，申請勞動仲裁，希望能夠得到貴仲裁委員會的支持。
此致
申請人：
工傷賠償仲裁申請書的證據(jù)淸單篇十一
申請人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：42108cccc8。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：4210xxx295634。
被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：
請求事項：請求事項請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由207月15日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：
附：相關(guān)證據(jù)材料。
1、工地施工員張某的，嚴(yán)某在確實正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。
2、交通事故認(rèn)定書一份。
申請人：
20xx年xx月xx日。
工傷賠償仲裁申請書的證據(jù)淸單篇十二
申請人：趙xx，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
委托代理人：王xx，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳明，公司經(jīng)理。
公司地址：開封市三里堡90號。
申請請求：1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690.5元，伙食補(bǔ)助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費5178元，后續(xù)治療費6000元，以上共計：42283.5元。
2賠償申請人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。
事實與理由：被申請人于xxx7年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自xxx7年10月8日開始為被申請人施工，xxx8年3月19日晚9時許，被申請人強(qiáng)令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于xxx8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
開封市勞動仲裁委員會。
申請人：趙xx。
xxx8年9月24日。
工傷賠償仲裁申請書的證據(jù)淸單篇十三
申請人：某某某，男，出生，身份證號：,住。
被申請人：湖北工業(yè)有限公司，住所地：。仲裁請求：
1、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金20700元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金32267元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38720元共計87187元。
2、請求裁決被申請人未簽訂書面合同雙倍工資25300元。3、請求裁決被申請人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5750元、年終獎金1500元。
事實及理由：
療費15500元、取鋼板費用5000元，未予以支付一次性傷殘補(bǔ)助金等費用。為維護(hù)自身合法權(quán)益申請人多次找被申請人協(xié)商具體賠償事宜，被申請人以賠償要求過高、公司為職工繳納團(tuán)體意外傷害險了保險金尚未支付為由一拖再拖，申請人至今沒有得到應(yīng)有的賠償。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
市人事勞動爭議仲裁委員會。
申請人：20xx年7月10日。
工傷賠償仲裁申請書的證據(jù)淸單篇十四
請求事項：_________________。
事實和理由：_________________。
此致
_____________仲裁委員會。
申請人：_________________(簽名或蓋章)。
_____________年__________月__________日。
附：_________________。
一、申請書副本_____份(按被申請人人數(shù)確定份數(shù));。
二、證據(jù)__________份;。
三、其他材料__________份。
工傷賠償仲裁申請書的證據(jù)淸單篇十五
申請人：吉xx，男，xxx年8月12日生，漢族。
工作單位：xx省xx縣xx公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：xx省洪洞縣xx鎮(zhèn)xx村.
被申請人:xx省xx縣xx公司。
地址：xx省xx縣。
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實與理由:。
xxx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于xxx年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
申請人(簽名):吉xx。
xxx年3月25日。
附件:。
1、申請書副本1份。
2、身份證復(fù)印證一份。
3、勞動合同一份。
4、醫(yī)療證實材料及相關(guān)醫(yī)藥****.
相關(guān)閱讀。
1、勞動爭議仲裁申訴申請書所依據(jù)的法律法規(guī)主要有：《中華人民共和國勞動法》、勞動部《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國勞動法〉若干問題的意見》、《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《工傷保險條例》、《勞動仲裁委員會組織規(guī)則》以及各省市貫徹勞動法、工傷保險條例、勞動合同法等的意見。
2、能夠提起勞動爭議的事項主要有:(1)因確認(rèn)勞動關(guān)系發(fā)生的'爭議;(2)因訂立、履行、變更、解除和終止勞動合同發(fā)生的爭議;(3)因除名、辭退和辭職、離職發(fā)生的爭議;(4)因工作時間、休息休假、社會保險、福利、培訓(xùn)以及勞動保護(hù)發(fā)生的爭議;(5)因勞動報酬、工傷醫(yī)療費、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或者賠償金等發(fā)生的爭議;(6)法律、法規(guī)規(guī)定的其他勞動爭議。
3、假如發(fā)生勞動爭議的一方當(dāng)事人在3人以上,并且有共同理由的,應(yīng)當(dāng)推薦代表人進(jìn)行勞動調(diào)解或者仲裁活動.同時,勞動爭議發(fā)生后,當(dāng)事人既可以協(xié)商解決,也可以直接申請仲裁.
4、當(dāng)事人向勞動爭議仲裁委員會提起仲裁,必須在法律規(guī)定的期限內(nèi)提出。即：申請勞動仲裁，須自知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起一年內(nèi)到勞動仲裁部門申請。
5、當(dāng)事人必須向有管轄權(quán)的仲裁委員會提起申請。根據(jù)《勞動爭議處理條例》的規(guī)定,縣、市、市轄區(qū)仲裁區(qū)仲裁委員會負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的勞動爭議。因此，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)向勞動爭議發(fā)生地的仲裁委員會提交申請書。假如發(fā)生勞動爭議的企業(yè)與職工不在同一個仲裁委員會轄區(qū)的，由職工當(dāng)事人工資關(guān)系所在地的仲裁委員會處理。
6、爭議當(dāng)事人向仲裁委員會提出申請書時，應(yīng)當(dāng)有正本和副本兩份,正本提交給勞動爭議仲裁委員會，副本發(fā)送給被申請人，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照被申請人的人數(shù)提交申訴書副本由勞動爭議仲裁委員會送達(dá)被申請人。
工傷賠償仲裁申請書的證據(jù)淸單篇十六
申請人：李xx，男，漢族，年月日生，住址：xxx，聯(lián)系電話：xxx。
被申請人：四川xxx機(jī)械設(shè)備租賃有限公司，法定代表人：xxxx，地址：xxx，聯(lián)系電話：xxx。
申請事項：
二、裁決被申請人支付申請人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金7100元;。
事實與理由：
申請人從xxx4年2月28日到被申請人處工作，被申請人沒有為申請人購買工傷保險，申請人月工資為3550元。申請人于xxx5年4月20日在被申請人處工作時左手指受傷。xxx5年12月1日被成都市人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷。xxx5年12月29日被成都市勞動能力鑒定委員會鑒定為工傷十級。申請人多次找被申請人要求工傷賠償，但被申請人卻遲遲不處理。被申請人的行為不僅違反了法律規(guī)定，而且使申請人的合法權(quán)益受到嚴(yán)重侵犯。
綜上，申請人為維護(hù)自身的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和《中華人民共和國勞動合同法》等法律的相關(guān)規(guī)定，特訴至貴委，請依法裁決。
此致
成都市勞動仲裁委員會。
申請人：
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