2023年醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書怎樣寫?(三篇)

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2023年醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書怎樣寫?(三篇)
時間:2023-02-12 19:43:16     小編:zdfb

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醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書怎樣寫?篇一

被申請人:___________人民醫(yī)院,法定代表人:_____________,職務(wù):___________,聯(lián)系電話________________,地址:_____________

申請事項:申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

事實和理由:

__________年__________月__________日,申請人到被申請人處就診,經(jīng)b超探察為膽結(jié)石,并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。__________年__________月__________日,申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。__________年__________月__________日,申請人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日,申請人因膽管損傷,腹腔感染,雙側(cè)胸腔積液,切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血,重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后,保住了性命?,F(xiàn)在康復(fù)階段,半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。

根據(jù)上述事實,申請人認(rèn)為:_________________

__________年__________月__________日,申請人被推進(jìn)手術(shù)臺,接受腹腔鏡取石手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過______),被申請人沒有及時改變手術(shù)方案,仍然用直徑僅為__________的腹腔鏡野蠻取石,造成申請人總膽管及左右肝管斷裂,而被申請人并未及時進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī),未對申請人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案,以直徑_________的腹腔鏡頭去取直徑大于_________以上的結(jié)石,毫無客觀依據(jù),憑借主觀臆斷,盲目蠻干,草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書怎樣寫?篇二

申請人:_________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、地址____________、身份證號____________、聯(lián)系電話____________。

被申請人:_________________、地址____________、法定代表人姓名____________、職務(wù)____________

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實和理由

_____年_____月_____日,申請人到被申請人處就診,因___________________________________________________

此致

_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局

申請人:_________________

_____年_____月_____日

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書怎樣寫?篇三

編號:_________________________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:_________________________

法定代表人:___________________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址:_________________________

郵政編碼:_____________________________

機(jī)構(gòu)代碼:_____________________________

鑒定申請:_____________________________

代理人姓名:___________________________

與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系:_______________職業(yè):_____________________________職務(wù):_____________________________

性別:_________________________身份證號:_________________________聯(lián)系電話:_________________________

年齡:_________________________通訊地址:_________________________

患者姓名:_____________________病案號:___________________________就診科室:_________________________

委托鑒定事由(簡要診治經(jīng)過,請求鑒定理由):___________________________________________________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu):_________________________(公章)

代理人簽名:_______________________

日期:________年________月________日

(注明:此表由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫)

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