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醫(yī)療事故調(diào)解協(xié)議書 醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書篇一
甲方：_______________(醫(yī)療機構(gòu))
乙方：______________(患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
姓名：_______________年齡：_______________性別：_______________籍貫：_______________住址：_______________
身份證號：_______________住院號：_______________
疾病診斷：_______________
治療結(jié)果：_______________
二、甲乙雙方共同認定的醫(yī)療事故等級：_______________
三、醫(yī)療事故原因
四、賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費：_______________元;
2、誤工費：_______________元;
3、住院伙食補助費：_______________元;
4、陪護費：_______________元;
5、殘疾生活補助費：_______________元;
6、殘疾用具費：_______________元;
7、喪葬費：_______________元;
8、被撫養(yǎng)人生活費：_______________元;
9、交通費：_______________元;
10、住宿費：_______________元;
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
醫(yī)療事故調(diào)解協(xié)議書 醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書篇二
甲方：_________________(醫(yī)療機構(gòu))
乙方：_________________ (患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：
一) 患者基本情況：
姓名：_____________年齡：_____________ 性別：_____________ 籍貫：_____________ 住 址：_____________
身份證號： _____________ 住院號：_____________
疾病診斷：_____________
治療結(jié)果：_____________
二) 方共同認定的醫(yī)療事故等級：__________________________
三) 醫(yī)療事故原因：__________________________
四) 賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費： _____________元;
2、誤工費： _____________元;
3、住院伙食補助費： _____________元;
4、陪護費：_____________ 元;
5、殘疾生活補助費： _____________元;
6、殘疾用具費： _____________元;
7、喪葬費：_____________ 元;
8、被撫養(yǎng)人生活費： _____________元;
9、交通費： _____________元;
10、住宿費： _____________元;
11、精神損害撫慰金：_____________ 元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費： _____________元(不超過_____________人)
合計： _____________元
五) 償款給付時間：_____________
六) 違約責任
(1)明確醫(yī)療事故等級;
醫(yī)療事故等級是醫(yī)療機構(gòu)和患方認定賠償數(shù)額的關(guān)鍵因素。所以在簽訂醫(yī)療事故賠償協(xié)議書時，最好能確定醫(yī)療事故傷情等級，且該等級必須是雙方都予認可的。
(2)詳盡醫(yī)療事故原因;
患者在簽訂醫(yī)療事故賠償協(xié)議書時應當詳細寫明醫(yī)療事故原因，即醫(yī)療機構(gòu)在該事故中存在過錯，該過錯與人身損害后果之間是存在因果關(guān)系的。
(3)賠償數(shù)額和給付時間;
作為醫(yī)療事故賠償協(xié)議書的核心，賠償數(shù)額應當精確全面，有理有據(jù)。賠償款項給付時間應當具體確定，不宜用“大約、左右、大概”等約數(shù)字眼。
(4)醫(yī)療事故賠償協(xié)議書有關(guān)的違約責任;
在醫(yī)療事故賠償協(xié)議書中應當增加醫(yī)療機構(gòu)逾期不予給付賠償款項，由此延誤患方治療，病情惡化的后續(xù)治療費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔?；蚴峭ㄟ^法律途徑解決付款事宜。
七) 其他
1、 出院處理：_____________
2、 如為死亡患者，尸體處理
3、 其他
甲方：_______________乙方：_______________
代理人：_______________代理人：_______________
日期：_______________日期：_______________
見證人：_______________
日期：_______________
醫(yī)療事故調(diào)解協(xié)議書 醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書篇三
甲方：_______________(醫(yī)療機構(gòu))
乙方：_________________(患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：
1、患者基本情況：
姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住址：身份證號： 住院號：
疾病診斷：
治療結(jié)果：
2、雙方共同認定的醫(yī)療事故等級：
3、醫(yī)療事故原因
4、賠償數(shù)額
(1)醫(yī)療費：元;
(2)誤工費：元;
(3)住院伙食補助費：元;
(4)陪護費：元;
(5)殘疾生活補助費：元;
(6)殘疾用具費：元;
(7)交通費：元;
(8)住宿費：元;
合計：元
5、償款給付時間：
6、違約責任
甲方：
乙方：
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