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賠償要求申請(qǐng)書篇一
申請(qǐng)人:_________________,性別_________________、民族_________________、出生_________________年_________________月_________________日,身份證上的地址_________________、身份證號(hào)_________________。
被申請(qǐng)人:_________________
法人代表:_______________
聯(lián)系電話:_________________(公司辦公室負(fù)責(zé)與你協(xié)商人的電話)
案由:勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛
仲裁請(qǐng)求:
分成幾大項(xiàng),將你要求公司支付的賠償一項(xiàng)項(xiàng)列出來(lái),比如,
1、先要解除勞動(dòng)關(guān)系;
2、一次性傷殘補(bǔ)助金;
3、一次性就業(yè)補(bǔ)助金;
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金;
5、工傷期間的待遇;
6、墊付的醫(yī)療費(fèi)等等。
事實(shí)與理由:
(如實(shí)陳述從什么時(shí)間應(yīng)聘到公司,什么時(shí)間發(fā)生工傷事故,怎么發(fā)生的,什么時(shí)候做的認(rèn)定、什么時(shí)候鑒定傷殘的、幾級(jí)等等)
最后是現(xiàn)申請(qǐng)人就上述工傷待遇問(wèn)題無(wú)法與被協(xié)商人達(dá)成一致,為此,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定,特向貴委員會(huì)申請(qǐng)仲裁,希望能依法裁決。
此致
_________________勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:________________
申請(qǐng)日期:_________________
賠償要求申請(qǐng)書篇二
申請(qǐng)勞動(dòng)行政部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由:
申請(qǐng)人是__________單位職工,于_____________年_____月_____日被招入該單位,擔(dān)任__________工作,在_____________年_____月_____日上班時(shí)間,因?yàn)開_________發(fā)生__________工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在__________市__________醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療_____個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)_____________元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人(簽字):_________________
_____________年_____月_____日
附件:
1、
2、
3、
等證明材料共_____份__________頁(yè)
賠償要求申請(qǐng)書篇三
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、解除雙方的勞動(dòng)關(guān)系;
2、依法裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)及交通費(fèi)等費(fèi)用,總計(jì)____元(詳見(jiàn)賠償清單)。
事實(shí)與理由:
____年____月____日,申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂《勞動(dòng)合同》,約定申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人工廠從事____工作,月工資為____元,但申請(qǐng)人并未收到任何形式的合同原件或副本,被申請(qǐng)人也并未幫申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)。
____年____月____日,申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人廠內(nèi)操作機(jī)床過(guò)程中,由于意外,導(dǎo)致右手嚴(yán)重受傷。事故發(fā)生后,申請(qǐng)人被送到____人民醫(yī)院治療,經(jīng)診斷:右中指環(huán)指毀損傷。
經(jīng)過(guò)____天治療后,申請(qǐng)人出院,______人民醫(yī)院出具醫(yī)療證明書,建議申請(qǐng)人繼續(xù)治療一個(gè)月,休息兩個(gè)月。____年____月____日,____市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出______號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》。后經(jīng)____市勞動(dòng)能力鑒定中心鑒定為十級(jí)傷殘。
在此期間,被申請(qǐng)人除了支付申請(qǐng)人______元的醫(yī)療費(fèi)外,其他的如一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)及交通費(fèi)等共計(jì)____元費(fèi)用,被申請(qǐng)人一概不予支付。以上事實(shí)由門診病歷、______號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》、______號(hào)《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書》等證據(jù)證明。
綜上所述,申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處因工致殘,事實(shí)清楚,證據(jù)充分,被申請(qǐng)人應(yīng)足額賠償申請(qǐng)人的經(jīng)濟(jì)損失。因此,為了維護(hù)自身權(quán)益,特向貴會(huì)申請(qǐng)仲裁,請(qǐng)貴會(huì)依法裁決。
此致
敬禮!
____市人民法院
具狀人:______
____年____月____日
賠償要求申請(qǐng)書篇四
平羅縣衛(wèi)生局:
本人魏光華20xx年6月26日不慎將"右肱骨內(nèi)髁斯脫性骨折",住平羅縣中醫(yī)院外二科手術(shù)治療期間,平羅縣中醫(yī)院對(duì)患者極不負(fù)責(zé),錯(cuò)誤引導(dǎo)患者,致患者生命健康而不顧,不按《職業(yè)醫(yī)師法》行醫(yī)、治療。
患者主治大夫司紅兵剝奪患者選擇權(quán)、知情權(quán),外請(qǐng)縣醫(yī)院已被平羅縣衛(wèi)生局停止在平羅縣醫(yī)院手術(shù)大夫丁躍華為其做手術(shù),司紅兵大夫在患者不知情的情況下請(qǐng)丁躍華大夫給患者手術(shù)已屬違法。
一小塊骨頭五次手術(shù)導(dǎo)致患者傷殘
一、受平羅縣衛(wèi)生局委托,由石嘴山市醫(yī)學(xué)會(huì)做出的醫(yī)療鑒定結(jié)論:"根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十五條:"本病例屬于四級(jí)醫(yī)療事故,醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。"
二、受平羅縣鑫源律師事務(wù)所委托,由石嘴山市第二人民醫(yī)院司法鑒定中心作出的鑒定結(jié)論:"魏光華之傷殘?jiān)u定為玖級(jí)傷殘。"
申請(qǐng)人請(qǐng)求平羅縣衛(wèi)生局以《民事辦案簡(jiǎn)明手冊(cè)》第五章醫(yī)療事故的賠償?shù)谒氖邨l之規(guī)定:"雙方當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭(zhēng)議的應(yīng)當(dāng)制作協(xié)議書。
協(xié)議書應(yīng)當(dāng)載明雙方當(dāng)事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因,雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)及協(xié)商確定的賠償金額等,并由雙方當(dāng)事人在協(xié)議書上簽名。"
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、患者即申請(qǐng)人請(qǐng)求平羅縣中醫(yī)院的上級(jí)主管部門平羅縣衛(wèi)生局制作賠償協(xié)議書,并陳述醫(yī)療事故的原因。
2、請(qǐng)求平羅縣衛(wèi)生局對(duì)平羅縣中醫(yī)院醫(yī)療事故的賠償金額計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)拿出法律依據(jù)。
3、請(qǐng)求平羅縣中醫(yī)院法定代表在協(xié)議書上簽名蓋章。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人:xxx
20xx年xx月xx日
賠償要求申請(qǐng)書篇五
申請(qǐng)人:______________,男,漢族,__________年_____月_____日出生,住__________省__________縣__________上村_____組,身份證號(hào)碼:______________,聯(lián)系電話:______________。
被申請(qǐng)人:______________建筑工程有限公司,法定代表人:_________________,職務(wù):_________________總經(jīng)理,住所地:_________________縣__________鎮(zhèn)解放路__________巷_____號(hào),聯(lián)系電話:______________。
申請(qǐng)請(qǐng)求:
一、請(qǐng)求依法執(zhí)行__________縣勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)_____勞人仲案【____】_____號(hào)仲裁裁決書,由被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金__________元,醫(yī)療費(fèi)__________,合計(jì)人民幣_(tái)_________元。
二、依法由被申請(qǐng)人承擔(dān)本案全部執(zhí)行費(fèi)用。
事實(shí)與理由:
。但是被申請(qǐng)人_____________建筑工程有限公司不愿意支付醫(yī)療費(fèi)和工傷賠償,申請(qǐng)人無(wú)奈之下申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁,__________縣勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于__________年_____月_____日作出_____勞人仲案【_____】_____號(hào)仲裁裁決書,裁決被申請(qǐng)人一次性支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)__________元以及一次性傷殘補(bǔ)助金__________元,合計(jì)人民幣_(tái)_________元。被申請(qǐng)人在收到仲裁裁決書以后,未在法定時(shí)間內(nèi)向人民法院提起訴訟,現(xiàn)該裁決書已發(fā)生效力,但被申請(qǐng)人至今仍未履行該生效裁決所規(guī)定的義務(wù)。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益和生效法律文書的權(quán)威性,根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》的有關(guān)規(guī)定,特提出申請(qǐng),請(qǐng)求人民法院依法強(qiáng)制執(zhí)行。
此致
敬禮
__________縣人民法院
申請(qǐng)人:_________________
_____年_____月_____日
賠償要求申請(qǐng)書篇六
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、賠償精神撫慰金________萬(wàn)元
2、賠償身體殘害治療補(bǔ)助費(fèi)________萬(wàn)元
3、賠償申請(qǐng)人治療精神疾患,改換環(huán)境,安家費(fèi)________萬(wàn)元
4、賠償申請(qǐng)人工資補(bǔ)差________萬(wàn)元
5、賠償申請(qǐng)人補(bǔ)發(fā)工資5。5年及歧視性福利待遇________萬(wàn)元
6、賠償申請(qǐng)人申訴期間的.醫(yī)藥費(fèi)及歧視性費(fèi)用________萬(wàn)元
7、向申請(qǐng)人發(fā)還20__________年多沒(méi)收的原止馬營(yíng)14號(hào)坵號(hào)410640—2祖產(chǎn)簡(jiǎn)單房二間(共2。65平方丈)或按照現(xiàn)有房間價(jià)值賠償。
8、發(fā)還被沒(méi)收的房租、即原店面鋪房,房租共________元
事實(shí)和理由:
_____年_____月_____日,__________市紅衛(wèi)區(qū)公檢法軍事管制委員會(huì)就申請(qǐng)人有_______破壞寶像陷害他人一案作出(_______)區(qū)紅軍管字第_______號(hào)刑事判決書,判決被告人_______有期徒刑五年,交原單位執(zhí)行,私房出租部分及非法所得房租予以沒(méi)收(20__________年_______月_______日__________區(qū)人民法院已以信函形式回復(fù)__________縣磁窯木器廠同意延長(zhǎng)_______刑期半年)申請(qǐng)人_______不服,不懈地申訴。
此致
__________人民法院
申請(qǐng)人:______________
_____年_____月_____日
賠償要求申請(qǐng)書篇七
****交警隊(duì):
于****年****月***日***時(shí)***分,在************發(fā)生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
請(qǐng)求事項(xiàng)。
1......................................................
2......................................................
3.......................................................
申請(qǐng)人****。
年***月***日***。
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1、己方全責(zé)。
并線時(shí)沒(méi)有避讓直行車輛造成事故,你應(yīng)負(fù)全責(zé)。這時(shí)找交警開責(zé)任認(rèn)定書,有可能被扣分罰款,所以300元以下的小剮小碰強(qiáng)烈建議私了。如果你實(shí)在不想再掏錢修車,可以按照單方事故索賠。如果事故比較嚴(yán)重,當(dāng)然只能請(qǐng)交警同志了,然后扣分罰款開事故單報(bào)案,雙方一起去保險(xiǎn)公司定損索賠。如果是自己手潮倒車撞在了樹上,那就是名正言順的的單方事故了,立刻報(bào)案。幾天之內(nèi)定損員出現(xiàn)場(chǎng)時(shí),會(huì)通過(guò)電話讓你把車開到事故現(xiàn)場(chǎng),然后將車的損傷部位和樹湊在一起拍張照片,后面就是正常的定損理賠程序。
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賠償要求申請(qǐng)書篇八
賠償請(qǐng)求人:楊x,住韶關(guān)xxx房。
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1、《機(jī)械租賃合同》并未約定具體的.租賃期間,依法應(yīng)視為不定期租賃,《合同法》規(guī)定不定期租賃合同雙方均有權(quán)隨時(shí)提出終止合同,合同自終止通知到達(dá)被通知方時(shí)發(fā)生終止效力。自租賃合同簽定后直到宏偉公司將攤鋪機(jī)移交到湞江區(qū)法院為止,該公司從未向本人提出過(guò)要終止合同,因此,租金的計(jì)算時(shí)間應(yīng)自宏偉公司拉走設(shè)備的次日(20xx年8月30日)起至其將設(shè)備移交給xxx時(shí)(10月20日)止,共13個(gè)月零20日?,F(xiàn)本人只主張13個(gè)月的租金,也符合宏偉公司主張的租金應(yīng)從設(shè)備調(diào)試完畢后計(jì)算(20xx年9月8日開始計(jì)算)的要求,因此本人的請(qǐng)求也是合理公道的。
2、根據(jù)《民事訴訟法》和《最高人民法院法關(guān)于人民法院民事執(zhí)行中查封、扣押、凍結(jié)財(cái)產(chǎn)的規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定,以及本案的實(shí)際情況,xxx的查封并未影響到宏偉公司對(duì)設(shè)備的使用,而且《機(jī)械租賃合同》中未約定設(shè)備閑置期間,承租人可以不給付租金,因此宏偉公司主張的在設(shè)備閑置期間不承擔(dān)支付租金的義務(wù)是沒(méi)有依據(jù)的。
3、《民事訴訟法》僅規(guī)定“在被執(zhí)行人未按執(zhí)行通知履行法律文書確定的義務(wù)時(shí),人民法院有權(quán)查封、扣押、凍結(jié)、拍賣、變賣被執(zhí)行人應(yīng)當(dāng)履行義務(wù)部分的財(cái)產(chǎn)”,未有規(guī)定法院有權(quán)進(jìn)行包括就被查封財(cái)產(chǎn)訂立租賃協(xié)議在內(nèi)的任何處分被查封財(cái)產(chǎn)的權(quán)限,因此,xxx對(duì)宏偉有限公司在20xx年10月24日提出的租賃請(qǐng)示函作出的同意的意思表示屬于無(wú)權(quán)(或越權(quán))處分行為,應(yīng)視為無(wú)效,而由于xxx該行為導(dǎo)致的本人無(wú)法向宏偉公司追討的設(shè)備租金應(yīng)該由xxx負(fù)責(zé)賠償。
綜上所述,希望韶關(guān)市xxx賠償委員會(huì)能對(duì)本案重新審查,還本人一個(gè)公道。
此致
韶關(guān)市xxx賠償委員會(huì)。
附:有關(guān)法律文書及證明材料。
賠償請(qǐng)求人(簽名或單章):xx。
xx年xx月xx日。
賠償要求申請(qǐng)書篇九
賠償要求:
1、請(qǐng)求賠償因錯(cuò)誤判決二造成申請(qǐng)人被剝奪人身自由________年(自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日)的損失_________________元。
2、自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日的工資_________________元。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人原系__________市__________縣__________鎮(zhèn)__________村村民,__________年__________月__________日因涉嫌故意殺鄰居__________一案被判處故意殺人罪,處有期徒刑15年。后被害人自動(dòng)出現(xiàn),證明了其沒(méi)有死亡,申請(qǐng)人也沒(méi)有進(jìn)行故意殺人。__________年__________月__________日__________法院經(jīng)審判監(jiān)督程序撤銷了原判決,申請(qǐng)人被無(wú)罪釋放。
錯(cuò)誤判決不僅讓申請(qǐng)人蒙受了巨大的冤屈,也使法律權(quán)威受到了打擊。為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益和法律權(quán)威,根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》,向__________市中級(jí)人民法院提出以上賠償要求,請(qǐng)依法予以解決。
此致
____________________人民法院
申請(qǐng)人:_________________
__________年__________月__________日
賠償要求申請(qǐng)書篇十
xx物業(yè)管理公司:。
您好!
我是xx的業(yè)主,今年xx新購(gòu)買的房子,經(jīng)過(guò)一個(gè)夏天和秋天的東奔西跑,裝修設(shè)計(jì)、定制家具、地磚、地板、衛(wèi)浴、木門、壁紙、燈具以及基礎(chǔ)裝修施工安裝等等,每個(gè)環(huán)節(jié)都傾注了全家人的大量心血,終于裝修完畢,大部分家具已經(jīng)入戶,準(zhǔn)備一個(gè)月以后入住,本以為居住環(huán)境會(huì)改善一下,然而令人傷心是在xx年x月x日(星期日)上午10:10發(fā)現(xiàn)房子被水泡了,現(xiàn)在木地板全部拆除、能移動(dòng)的家具全部移到陽(yáng)臺(tái)上或者墊起來(lái),家中凌亂不堪,一家人的生活被打亂了,對(duì)我造成了極大的經(jīng)濟(jì)損失,對(duì)我家的生活乃至我的工作造成了很大的負(fù)面影響?,F(xiàn)將情況說(shuō)明如下,并提出索賠申請(qǐng)。
xx年xx月xx日物業(yè)對(duì)xx號(hào)樓進(jìn)行供熱管道冷調(diào),因?yàn)槲飿I(yè)公司沒(méi)有按照正常的工作流程操作、并且工作中存在疏漏才釀成了我家的供熱管道泄水閥泄水并導(dǎo)致全屋各個(gè)房間進(jìn)水:
的時(shí)間為9:00左右;
(4)物業(yè)公司提到是某些客觀原因?qū)е沦F公司員工開錯(cuò)了走廊里面的入戶水閘,但是物業(yè)人員未在第一時(shí)間通知我家來(lái)開門看是否漏水了、有多嚴(yán)重,而是忽略了這一工作失誤,任由事件惡化,我家是因?yàn)槠渌虑閬?lái)房子才發(fā)現(xiàn)全房子都是水了,萬(wàn)幸沒(méi)有造成更大的損失。
因而釀成此時(shí)事件的責(zé)任在于物業(yè)公司,現(xiàn)說(shuō)明我家的裝修情況如下。
我家房子銷售面積為xx平米xx室xx廳一廚兩衛(wèi)。
定制家具:一部分定制家具來(lái)自全國(guó)連鎖的大品牌xxxx(書房。
實(shí)木家具;全實(shí)木家具一套(四把椅子和一個(gè)茶桌);
床墊:放在主臥的床一套;
木門和門套:實(shí)木木門以及門套,實(shí)木烤漆木門;
燈具:燈具到貨,已經(jīng)安裝了客廳的水晶燈,其他燈具在地上,紙箱被泡。
本計(jì)劃下個(gè)周末進(jìn)餐桌、電視柜和其他兩張床,安裝其他燈具,進(jìn)而完成全部裝修,隨時(shí)可以入住了,預(yù)計(jì)一個(gè)月以后搬過(guò)來(lái)住。
現(xiàn)將此次泄水事件影響到的室內(nèi)財(cái)產(chǎn)說(shuō)明如下。
3.1我家的情況。
[1]廚房:泄水的源頭,整個(gè)櫥柜地柜被水沖、被泡;廚房的實(shí)木門套底部受潮嚴(yán)重;
[9]多處壁紙被不同程度的濺水、弄臟、甚至有破損;
[10]廚房的房門和門套、北陽(yáng)臺(tái)的門套、書房門套和房門、主臥的房門和門套、兒童房的房門和門套在排除積水的過(guò)程中不同程度的濺水和弄臟(弄臟好說(shuō),關(guān)鍵是被濺了大量的水)。
3.2樓下的情況。
因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)的還算及時(shí),截止到xx年x月x日11:30樓下住戶和物業(yè)人員發(fā)現(xiàn)廚房吊頂有積水,其他部分房頂和墻體未現(xiàn)異常。其房子的裝修工xx師傅建議48小時(shí)之后再做觀測(cè)。
賠償要求申請(qǐng)書篇十一
1.行政樣式及填寫范例(適用于自然人)。
2.行政樣式及填寫范例(適用于法人及其他組織)。
行政。
(適用于自然人)。
法定代表人:地址:賠償請(qǐng)求:
事實(shí)與理由:綜上所述,請(qǐng)求。
申請(qǐng)人:
行政。
(適用于自然人)。
賠償請(qǐng)求人:趙某性別:男年齡:32。
電話:*******郵政編碼:*******賠償義務(wù)人:某縣工商行政管理局。
費(fèi)用開支3500元。
月**日被南平市中級(jí)人民法院撤銷。**店從營(yíng)業(yè)執(zhí)照被吊銷至恢。
業(yè)執(zhí)照被非法吊銷,商店停業(yè)期間必要的經(jīng)常性費(fèi)用開支屬于賠償范圍。
以上事實(shí)有南平市中級(jí)人民法院的'判決書、**店停業(yè)期間支出店鋪?zhàn)赓U費(fèi)發(fā)票等證據(jù)證實(shí)。
綜上所述,請(qǐng)求某縣工商行政管理局賠償人民幣3500元。
****年**月**日。
行政。
(適用于法人及其他組織)。
賠償請(qǐng)求人:住所:法定代表人(負(fù)責(zé)人):身份證件名稱:證件號(hào)碼:
電話:郵政編碼:
賠償義務(wù)人:工商行政管理局。
法定代表人:
地址:
事實(shí)與理由:
綜上所述,請(qǐng)求。
申請(qǐng)人:
(單位公章)。
行政。
(適用于法人及其他組織)。
住所:某市某路*號(hào)院*樓**室。
賠償義務(wù)人:某縣工商行政管理局。
法定代表人:某某局長(zhǎng)地址:南平市某街**號(hào)。
賠償請(qǐng)求:賠償某某公司被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照后停業(yè)期間必要的經(jīng)常。
性費(fèi)用開支3500元。
*月**日被南平市中級(jí)人民法院撤銷。某某公司從營(yíng)業(yè)執(zhí)照被吊銷。
規(guī)定,因營(yíng)業(yè)執(zhí)照被非法吊銷,公司停業(yè)期間必要的經(jīng)常性費(fèi)用開支屬于賠償范圍。
以上事實(shí)有南平市中級(jí)人民法院判決書、某某公司停業(yè)期間支出的水電、物業(yè)管理費(fèi)發(fā)票等證據(jù)證實(shí)。
綜上所述,請(qǐng)求某縣工商行政管理局賠償人民幣3500元。
申請(qǐng)人:某某公司。
****年**月**日。
(單位公章)。
賠償要求申請(qǐng)書篇十二
申請(qǐng)人:
被申請(qǐng)人:醫(yī)院,地址,聯(lián)系電話。法定代表人(負(fù)責(zé)人):姓名:職務(wù)醫(yī)院院長(zhǎng)。
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;。
20xx年11月11日下午,申請(qǐng)人之子xxx(病人)因身體不適到被申請(qǐng)人處就診,并住院治療。至11月13日下午,經(jīng)檢查,診斷為“肺血栓”,并將病情告知病人。至11月14日凌晨,申請(qǐng)人接到醫(yī)院病危通知后,趕到醫(yī)院時(shí),看見(jiàn)病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上,左臉有一傷口,血流至耳朵(已凝固),且手腳冰涼,已死亡。因被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī),草率治療,未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理,搶救不力,導(dǎo)致病人不治身亡。
一、被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療常規(guī),未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院,且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓,當(dāng)天費(fèi)用清單為證),第三天下午,才檢查出病人患的是“肺血栓”,延誤了病情,使病人未得到及時(shí)救治,而不治身亡。不僅如此,被申請(qǐng)人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下,不僅沒(méi)有及時(shí)給病人予以救治,而且直至病人死亡時(shí),采取的均為二級(jí)護(hù)理,病房中無(wú)任何救治設(shè)備放置,且病人死亡時(shí),并非死在自己的'病床上,而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上,且臉上有血。從以上情形不難看出,院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī),對(duì)病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理,是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。
二、被申請(qǐng)人診斷出病人的病情為“肺血栓”后,根據(jù)診療常規(guī),在明知自己無(wú)醫(yī)治條件的情況下,對(duì)病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級(jí)護(hù)理,也未及時(shí)通知申請(qǐng)人陪護(hù),亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請(qǐng)人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制,病情惡化,且搶救不力,也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)。被申請(qǐng)人在診斷結(jié)論出來(lái)后,在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下,還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果,使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理,造成病人身體損害,病情迅速惡化,最終導(dǎo)致死亡。
四、被申請(qǐng)人在病人死亡后,其工作人員對(duì)病人的死亡原因的解釋前后不一致,先前說(shuō)是“肺血栓”,過(guò)后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對(duì)院方的此做法,讓人難以理解,使申請(qǐng)人有理由相信院方在對(duì)病人的死亡原因上,有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。綜上所述,被申請(qǐng)人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī),搶救不力,未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,并且未履行告知義務(wù),造成病人病情惡化,最后不治身亡,因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由,現(xiàn)申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
日期:xx年xx月xx日
賠償要求申請(qǐng)書篇十三
法定代表人:_____職務(wù):_____
電話:________郵編:_____
申請(qǐng)事項(xiàng)和理由:
申請(qǐng)人______訴被申請(qǐng)人_____有限責(zé)任公司工傷賠償一案,貴院于____年__月__日已審理完結(jié),下達(dá)了_____民初字第___號(hào)民事判決書,并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,被告_____市______有限公司在本判決書生效后__日內(nèi)賠償給______工傷期間工資,醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)___萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行,本應(yīng)于____年__月__日以前歸還的__萬(wàn)元,至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第_____條、_____條之規(guī)定,特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行,強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人:xxx
20xx年xx月xx日
賠償要求申請(qǐng)書篇十四
申請(qǐng)人:____________,性別______,地址被申請(qǐng)機(jī)關(guān):_______________市司法局,地址__________________。
申請(qǐng)事項(xiàng):申請(qǐng)人不服__________市__________區(qū)人民法院行政裁定書(________)_______初字第_______號(hào)、__________省__________市_______人民法院(_______)_______終字第_______號(hào)行政裁定,特申請(qǐng)__________市檢察院依法監(jiān)督,提出抗訴。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人向__________市司法局投訴律師__________違法違紀(jì)行為,在接受委托后,不認(rèn)真履行職責(zé),損害我的合法權(quán)益。要求__________市司法局調(diào)查處理__________,并依法賠償損失。
__________市司法局接收投訴材料后,沒(méi)有根據(jù)《律師和律師事務(wù)所違法行為處罰辦法》、《司法行政機(jī)關(guān)行政處罰程序規(guī)定》履行法定職責(zé)。_______年_______月_______日,申請(qǐng)人在__________市__________區(qū)人民法院提起行政訴訟,訴請(qǐng)被告依法履行法定職責(zé),作出處罰__________的決定。
本案通過(guò)立案審查程序,依法組成合議庭,于同年_______月_______公開開庭進(jìn)行了審理。
根據(jù)《刑法》第三百零七條:以捏造的事實(shí)提起民事訴訟,妨害司法秩序或者嚴(yán)重侵害他人合法權(quán)益的',處三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并處或者單處罰金;情節(jié)嚴(yán)重的,處三年以上七年以下有期徒刑,并處罰金。犯本罪的,處三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并處或者單處罰金;情節(jié)嚴(yán)重的,處三年以上七年以下有期徒刑,并處罰金。單位犯前款罪的,對(duì)單位判處罰金,并對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員,依照前款的規(guī)定處罰。有第一款行為,非法占有他人財(cái)產(chǎn)或者逃避合法債務(wù),又構(gòu)成其他犯罪的,依照處罰較重的規(guī)定定罪從重處罰。司法工作人員利用職權(quán),與他人共同實(shí)施前三款行為的,從重處罰;同時(shí)構(gòu)成其他犯罪的,依照處罰較重的規(guī)定定罪從重處罰。
此致
敬禮
申請(qǐng)人:____________(簽字或者蓋章)。
_____年_____月_____日。
賠償要求申請(qǐng)書篇十五
法定代表人:_________________。
復(fù)議機(jī)關(guān):_________________。
法定代表人:_________________。
_______________因_________________申請(qǐng)_______________。
事實(shí)與理由:
此致
_______________人民法院賠償委員會(huì)。
賠償請(qǐng)求人_______________(簽名或蓋章)。
_____________年__________月__________日。
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