孩子防溺水安全承諾書范文(18篇)

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孩子防溺水安全承諾書范文(18篇)
時間:2023-11-29 04:24:35     小編:念青松

通過總結(jié),我們可以發(fā)現(xiàn)并改正錯誤和不足,提高自己的能力和素質(zhì)。一個好的總結(jié)應(yīng)該能夠體現(xiàn)出我們的思考和反思過程,展示出我們的成長和進(jìn)步。以下是小編為大家收集的范文,希望能給大家提供一些寫作的靈感和參考。

孩子防溺水安全承諾書篇一

生命重于泰山,珍愛生命,遠(yuǎn)離災(zāi)害是我們的職責(zé)與義務(wù)。溺水是現(xiàn)如今造成中小學(xué)生意外死亡的第一殺手。夏季來臨,溺水事故進(jìn)入高發(fā)期,而每一起溺水事故的發(fā)生都意味著一個家庭的破碎。為了不辜負(fù)父母的辛苦養(yǎng)育和老師的諄諄教誨,我要珍愛生命,預(yù)防溺水,平平安安過好每一天。

在此,我鄭重承諾:

1、不私自下水游泳;

2、不擅自與同學(xué)結(jié)伴游泳;

3、不在無家長或教師帶領(lǐng)的情況下游泳;

4、不到無安全設(shè)施、無救援人員的水域游泳;

5、不到不熟悉的水域游泳;

6、不熟悉水性不擅自下水施救。

我一定嚴(yán)格遵守以上承諾,請老師、家長、同學(xué)監(jiān)督。

班級:

承諾人:

班主任:

家長:

日期:

孩子防溺水安全承諾書篇二

我向父母親及學(xué)校鄭重承諾:

1.未經(jīng)父母或其他監(jiān)護(hù)人同意不下水游泳;

2.未經(jīng)父(母)親或者其他監(jiān)護(hù)人同意,不在上(放)學(xué)、雙休日、節(jié)假日等時段下下河(塘)游泳。

3.不擅自邀請其他同學(xué)下水游泳;

4.不跟不會游泳的監(jiān)護(hù)人下水游泳;

5.不到河邊、水渠、水溝或者建筑取土形成的水坑邊玩耍、戲水、嬉鬧;

6.在見到有人落水而自己又無能力救護(hù)的情況下,不避而不見或者冒然下水救人,我會采取大聲呼救或者報警(110)等措施。

承諾人:

日期:

孩子防溺水安全承諾書篇三

我向父母親及學(xué)校鄭重承諾:

1.不在無家長(監(jiān)護(hù)人)帶領(lǐng)下私自下水游泳或戲水;。

2.不擅自與同學(xué)結(jié)伴游泳或戲水;。

3.不到不熟悉且無安全保障的水域游泳或戲水;。

4.不到無人監(jiān)管的江河、溪流、山塘、水庫、不明水坑邊玩耍戲水;。

5.在見到有人落水而自己又無能力救護(hù)的'情況下,不要懼怕逃離或者冒然下水施救,要采取呼救及報警等措施。

學(xué)生簽名:

孩子防溺水安全承諾書篇四

(一)“七不”:

1、不私自下水游泳;。

2、不擅自與同學(xué)結(jié)伴游泳;。

3、不在無家長或監(jiān)護(hù)人帶領(lǐng)的情況下游泳;。

4、不到無安全設(shè)施、無救護(hù)人員的水域游泳;。

5、不到不熟悉的水域游泳;。

6、不在上下學(xué)的途中下溪、河、溝、水庫、水坑、山圍塘等危險水域游泳、游玩、嬉水;。

7、不盲目下水施救。

(二)“兩會”:發(fā)現(xiàn)險情——。

1、會相互提醒、勸阻并報告;。

2、會基本的自護(hù)、自救方法。

二、我向?qū)W校鄭重承諾:

1、遵照學(xué)校要求,堅(jiān)決做到不到危險水域旁游玩。

2、堅(jiān)決不下溪流河灣、池(塘)、潭及井邊和工地水池游泳。

3、不擅自邀請其他人下溪流河灣、池(塘)和工地水池游泳。

4、不到河灣溪流、池、井邊等可能發(fā)生落水的危險區(qū)域玩耍、戲水。

5、在見到有人落水而自己又無能力救護(hù)的情況下,不避而不見或者盲目下水救人,我會采取大聲呼救或者報警(110)等措施。

簽名:

日期:年月日

孩子防溺水安全承諾書篇五

各位家長朋友:

大家下午好!感謝家長們在百忙之中抽出寶貴的時間前來參加今天的家長會。在家長的配合和支持下,20xx-2019學(xué)年度第二學(xué)期已經(jīng)順利結(jié)束了,我們的工作得到了家長的支持、幫助和配合,在這里,我首先要對各位家長朋友們表示衷心的感謝!暑假從7月1日起就正式開始了,今天,我重點(diǎn)針對學(xué)生假期的安全問題和家長們進(jìn)行交流。

首先,請家長們要對孩子進(jìn)行防溺水教育。最近,我省已發(fā)生了多起學(xué)生溺水死亡事故,我市也有幾起溺水事故發(fā)生。家長們要教育孩子做到“五不”,即不私自下水游泳,不擅自與同學(xué)結(jié)伴游泳,不在無家長帶領(lǐng)的情況下游泳,不到無安全設(shè)施、無救護(hù)人員的水域游泳,不到不熟悉的水域游泳。

發(fā)生溺水的常見原因有:在水邊玩耍,釣魚或下水摸魚蝦,撿落入水中的物品;游泳時抽筋或在水中打鬧等。

預(yù)防孩子溺水的措施:1、小學(xué)生應(yīng)在成人帶領(lǐng)下游泳;2、教育孩子不要獨(dú)自在河邊玩耍;3、不會游泳者,不要游到深水區(qū),即使帶著救生圈也不安全;4、游泳前要做適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備活動,以防抽筋;5、游泳時注意不要打鬧。

教孩子學(xué)會溺水時的自救方法:1、不要慌張,發(fā)現(xiàn)周圍有人時立即呼救;2、放松全身,讓身體飄浮在水面上,將頭部浮出水面,用腳踢水,防止體力喪失,等待救援;3、身體下沉?xí)r,可將手掌向下壓;4、如果在水中突然抽筋,又無法靠岸時,立即求救。如周圍無人,可深吸一口氣潛入水中,伸直抽筋的那條腿,用手將腳趾向上扳,以解除抽筋。

現(xiàn)場搶救溺水兒童的方法:

3、進(jìn)行口對口人工呼吸及心臟按摩;。

4、盡快聯(lián)系急救中心或送溺水兒童去醫(yī)院。

孩子防溺水安全承諾書篇六

時近盛夏,不少人選擇了游泳這個避暑的方法。但每年時有學(xué)生溺水事件的.發(fā)生,蓓蕾初開,前程無限,卻被無情的河(塘)水所吞噬,令人痛心。為積極響應(yīng)“平安瑞安”建設(shè),開展以“防溺水安全教育活動周”活動,創(chuàng)設(shè)更安全的學(xué)習(xí)生活環(huán)境,努力杜絕此類悲劇的再次發(fā)生,我們特向做出如下承諾:

1、樹立安全意識,加強(qiáng)自我保護(hù),不參與那些危險的活動,不到危險、陌生的河域游泳。

2、在有家人陪伴地前提下,到安全的、正規(guī)的游泳池游泳。并要做好相應(yīng)的準(zhǔn)備活動,防止溺水事件的發(fā)生。

3、學(xué)會相關(guān)的防溺水知識,并能將所學(xué)的知識運(yùn)用于實(shí)際。

4、從我做起,嚴(yán)守學(xué)校紀(jì)律。堅(jiān)決不參與危險的外出游泳活動。

5、在加強(qiáng)自我安全意識的同時,亦努力做好說服教育工作,對于那些違反學(xué)校紀(jì)律,私自外出洗冷水澡的行為,要堅(jiān)決抵制并勸阻。

6、嚴(yán)禁私自或結(jié)伴到水庫、沙溪河等水域嬉戲或游泳,嚴(yán)禁在設(shè)有“禁止游泳”或“水深危險”等警示標(biāo)語的水域處下水戲水,嚴(yán)禁在公園尤其是靠河處逗留玩耍,嚴(yán)禁私自到河邊看漲大水,嚴(yán)禁自行下河救人。

生命是寶貴的,每個人都只有一次,它不像財(cái)富能失而復(fù)得,也不像離離原上草周而復(fù)始。誰失去了生命,不僅僅是自己失去了一切,還要給活著的親人留下心靈的創(chuàng)傷。同學(xué)們,我們是國家和民族的未來和希望,我們一定要珍惜青春,努力學(xué)習(xí),積極要求進(jìn)步,不斷提高自身素質(zhì),共同擔(dān)負(fù)起歷史和時代的重任。讓我們行動起來,珍愛生命,預(yù)防溺水,杜絕悲劇的發(fā)生!

承諾人:xxx。

20xx年xx月xx日。

孩子防溺水安全承諾書篇七

學(xué)生是祖國的未來,是家庭的希望;讓每一個學(xué)生都健康成長,是全社會共同的愿望。與學(xué)校共同教育好自己的孩子是每個家長應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù);作為孩子的法定監(jiān)護(hù)人,一定做好對孩子的預(yù)防溺水等安全防范和教育工作,并做出以下承諾:

1、我已知曉學(xué)校開展的防溺水專項(xiàng)教育,已清楚居住地附近河流、水庫、池塘等水文特征及危險性,充分認(rèn)識溺水事故的危害。我一定選擇正確的家庭教育方式,讓孩子切實(shí)認(rèn)識到溺水事故的危害,避免溺水事故的發(fā)生。

2、我一定做好預(yù)防溺水的家庭教育。堅(jiān)持每天安全提醒教育,經(jīng)常教育孩子做到“六不一會”:不在無家長或教師帶領(lǐng)下私自下水游泳;不擅自與他人(同學(xué))結(jié)伴游泳;不到無安全設(shè)施、無救援人員的水域游泳;不到不熟悉的水域游泳;上下學(xué)途中、節(jié)假日不到江(河)、水庫、池塘等地戲水玩耍;不熟悉水性的學(xué)生不擅自下水施救(尤其要教育孩子遇到同伴溺水時避免手拉手盲目施救,要智慧施救,立即尋求成人幫助)。學(xué)會基本的自護(hù)、自救方法和技能。

3、我一定盡到監(jiān)護(hù)責(zé)任:在孩子上學(xué)、放學(xué)途中,雙休日、節(jié)假日這些時段做好孩子的安全教育、監(jiān)護(hù)工作,盡到監(jiān)護(hù)人責(zé)任,確保孩子的生命安全。

4、我一定加強(qiáng)與學(xué)校聯(lián)系,高度重視對孩子的安全教育與監(jiān)護(hù),及時掌握孩子的活動去向,消除安全隱患。

5、自愿為孩子購買學(xué)生意外傷害等保險。

xxx。

xx年xx月xx日。

孩子防溺水安全承諾書篇八

隨著社會的不斷進(jìn)步,事業(yè)與我們的生活息息相關(guān)。承諾是否具有法律約束力需要具體分析。我相信我的許多朋友對寫承諾書感到非常不安。以下是邊肖編寫的3份關(guān)于學(xué)生溺水安全的承諾書,僅供參考,希望對你有所幫助。

對學(xué)生預(yù)防溺水安全的承諾1學(xué)校預(yù)防溺水的安全教育深入細(xì)致,老師一再強(qiáng)調(diào)溺水事故是痛苦的,令人擔(dān)憂的。在此,我向?qū)W校和家長鄭重承諾如下:。

1、所有校外人員自覺服從家長、監(jiān)護(hù)人的監(jiān)督管理和教育,珍愛生命,增強(qiáng)預(yù)防溺水意識。

2.沒有監(jiān)護(hù)人的情況下,不得在水庫、池塘、河流等水源游泳、洗浴或玩耍。

3.未經(jīng)允許或在他人陪同下,不要在水庫、河流、池塘和其他水域玩?;蛴斡尽?/p>

4.在校期間,自覺遵守學(xué)校紀(jì)律,離校時辦理請假手續(xù)。

5.自覺遵守學(xué)校預(yù)防溺水的安全規(guī)章制度,牢記教師的安全教育要求;如果發(fā)現(xiàn)有人溺水,要冷靜處理,不要下水救援,立即向周圍成年人求救,或者使用救生設(shè)備或當(dāng)時可用的竹竿、木板、繩索等物品進(jìn)行救援。

6.自覺履行安全信息員的職責(zé),學(xué)生發(fā)現(xiàn)自己在水里玩耍、下水,立即向老師報告,絕不姑息遷就。

請老師同學(xué)家長監(jiān)督。

委托人:__。

__級x類(簽名):__。

__年x月x日。

父母意見:。

家長(簽名):__。

__年x月x日。

孩子防溺水安全承諾書篇九

我是xx省xx中學(xué)分校xxx學(xué)生,我鄭重向家長和老師承諾,牢固樹立“珍愛生命,安全第一”的意識,嚴(yán)格規(guī)范自己的行為,時時處處謹(jǐn)慎小心,嚴(yán)防各類安全事故,確保自己生命安全,在防溺水方面,我承諾做到:

1、不在無家長或教師帶領(lǐng)下私自下水游泳;

2、不擅自與他人(同學(xué))結(jié)伴游泳。

3、不到無安全設(shè)施、無救援人員的水域游泳;

4、不到不熟悉的水域游泳;

5、上下學(xué)途中、節(jié)假日不到江(河)、水庫、池塘等地戲水玩耍;

6、不熟悉水性不擅自下水施救,在不能確保自身安全的情況下,不貿(mào)然施救落水人員。

學(xué)會相關(guān)游泳防溺水知識,并掌握一定的.自救技能,如遇同伴或發(fā)現(xiàn)他人溺水,在確保安全的情況下,降低重心借助棍、繩和衣服等可用于救生的器材,進(jìn)行施救,同時大聲向成人求助,或打110求助。

1、不在來往學(xué)校途中逗留玩耍,經(jīng)過河、溝、塘、橋或低洼地帶時特別注意安全。

2、到校園后不隨意外出,外出必須經(jīng)班主任同意,必須履行請假手續(xù)。

3、及時將學(xué)校下發(fā)的《致全國中小學(xué)生家長一封信》送家長閱簽,將回執(zhí)單交給老師。

4、在家要外出活動或娛樂,必須征得家長同意。

我珍愛生命,我學(xué)會自我保護(hù),請家長放心,請老師放心!

特此承諾!

承諾人(學(xué)生):

監(jiān)護(hù)人(簽字。

xxx年xx月xx日。

孩子防溺水安全承諾書篇十

學(xué)校防溺水安全教育深入細(xì)致,老師再三強(qiáng)調(diào)苦口婆心,溺水死亡事故令人痛心、揪心。在此,我向?qū)W校鄭重承諾如下:

1、校外一切活動服從家長(監(jiān)護(hù)人)監(jiān)督管理和教育,珍愛生命,遠(yuǎn)離危險,不斷增強(qiáng)防溺水意識。

2、不在沒有監(jiān)護(hù)人陪同的情況下,到水庫、池塘、河流等水源處游泳、洗澡或玩耍等。

3、不私自或結(jié)伴到水庫、河流、池塘等水域玩耍、游泳。

4、在校期間,自覺遵守學(xué)校紀(jì)律,有事出校要履行請假手續(xù)。

5、自覺遵守學(xué)校防溺水安全規(guī)章制度,牢記老師的安全教育要求,發(fā)現(xiàn)有人溺水,要冷靜處理,不下水營救,立即向周圍的大人大聲呼救,或利用救生器材或當(dāng)時可以利用的竹竿、木板、繩索等物件進(jìn)行營救。

6、若獲悉有同學(xué)要到水域處玩耍、游泳等情況,立即報告老師。

xxx。

20xx年x月x日。

孩子防溺水安全承諾書篇十一

我向孩子及學(xué)校鄭重承諾:

2.平時一定注意教育自己孩子不私自下水游泳;

3.我會盡到監(jiān)護(hù)責(zé)任:學(xué)生放學(xué)回家后、雙休日、節(jié)假日是溺水事故的.高發(fā)期,我會在這些時段做好孩子的教育、監(jiān)護(hù)工作,盡到監(jiān)護(hù)責(zé)任。

家長簽字:

孩子防溺水安全承諾書篇十二

各位家長、各位同學(xué):

溺水一直是造成學(xué)生非正常死亡的主因,非正常死亡學(xué)生的80%以上是因私自下水游泳或無家長監(jiān)管不慎落水造成溺水死亡的。夏季即將來臨,而夏季又是學(xué)生溺水事故的危險期、高發(fā)期。為使學(xué)生能安全度夏,學(xué)校正在開展防溺水專項(xiàng)教育。為使該項(xiàng)教育起到良好的.效果,我們殷切希望能得到你們的關(guān)注和配合,并簽訂以下承諾:

泗陽縣李口小學(xué)。

孩子防溺水安全承諾書篇十三

我向?qū)W校鄭重承諾:

1、做好學(xué)生防溺水相關(guān)知識教育,承擔(dān)起學(xué)生的教育、校內(nèi)監(jiān)護(hù)職責(zé)

2、堅(jiān)持每天放學(xué)后將學(xué)生護(hù)送到校門,堅(jiān)持每天中午、下午放學(xué);每次節(jié)假日安全提醒(必須有防溺水)

3、嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)?!蛾P(guān)于預(yù)防學(xué)生溺水事故專項(xiàng)行動方案》相關(guān)工作布置

開縣南雅鎮(zhèn)中心小學(xué)

xx年4月28日

孩子防溺水安全承諾書篇十四

一、我們認(rèn)真學(xué)習(xí)了學(xué)校防溺水安全知識,并向?qū)W校作出以下保證:

1、不在沒有監(jiān)護(hù)人陪同的情況下,到水庫、池塘、河流游泳、洗澡或玩耍等。

2、不私自或結(jié)伴到水庫、河流、池塘等水域玩耍、游泳。

3、自覺遵守學(xué)校提出的夏季防溺水相關(guān)安全規(guī)章制度,牢記老師的安全教育要求;自覺服從家長的監(jiān)督管理和教育。

4、在校期間,自覺遵守學(xué)校紀(jì)律,有事出校要向班主任請假。

5、如發(fā)現(xiàn)有人溺水,要冷靜處理,立即向周圍的大人求救,不盲目下水施救。

二、切實(shí)加強(qiáng)安全教育、防止發(fā)生溺水死亡事件,希望你們增強(qiáng)防溺水的自覺性和識別險情、緊急避險、遇險逃生的能力。

三、發(fā)生溺水的常見原因有:

1、在水邊玩耍,下水摸魚蝦,撿落入水中的物品。

2、游泳時抽筋或在水中打鬧;。

3、到井邊打水不慎落入井中;。

4、雨天掉入溝坑。

四、預(yù)防溺水的措施:

1、教孩子學(xué)會游泳,學(xué)生應(yīng)在成人帶領(lǐng)下游泳;。

2、教育孩子不要單獨(dú)在河邊玩耍;。

3、不會游泳者,不要游到深水區(qū),即使帶著救生圈也不安全;。

4、游泳前要做適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備活動,以防抽筋,

五、教學(xué)生學(xué)會溺水時的自救方法:

1、不要慌張,發(fā)現(xiàn)周圍有人時立即呼救;。

2、放松全身,讓身體飄浮在水面上,用腳踢水,防止體力喪失,等待救援。

3、身體下沉?xí)r可將手掌向下壓;。

4、如果在水中抽筋又無法靠岸,立即求救。如周圍無人,可深吸一口氣潛入水中,伸直抽筋的那條腿,用手將腳趾向上扳,以解除抽筋。

六、現(xiàn)場搶救溺水兒童的方法:

3、進(jìn)行口對口人工呼吸及心臟按摩;盡快聯(lián)系急救中心或送溺水者去醫(yī)院;。

4、在施救時預(yù)防眼外傷。

承諾人:xxx。

20xx年xx月xx日。

孩子防溺水安全承諾書篇十五

我向父母親及學(xué)校鄭重承諾:

1、不私自下水游泳(未經(jīng)父母或其他監(jiān)護(hù)人同意不下水游泳);

2、不擅自與他人結(jié)伴游泳;

3、不在無家長或教師帶領(lǐng)的情況下游泳;

5、不到不熟悉的水域游泳;

6、不熟悉水性的.學(xué)生不擅自下水施救。(在見到有人落水而自己又無能力救護(hù)的情況下,不避而不見或者冒然下水救人,我會采取大聲呼救或者報警(110)等措施。)。

學(xué)生簽名:xxx。

xx年xx月。

孩子防溺水安全承諾書篇十六

各位家長、各位同學(xué):

溺水一直是造成學(xué)生非正常死亡的主因,非正常死亡學(xué)生的.80%以上是因私自下水游泳或無家長監(jiān)管不慎落水造成溺水死亡的。夏季來臨,而夏季又是學(xué)生溺水事故的危險期、高發(fā)期。為使學(xué)生能安全度夏,學(xué)校正在開展防溺水專項(xiàng)教育。為使該項(xiàng)教育起到良好的效果,我們殷切希望能得到你們的關(guān)注和配合,并簽訂以下承諾:

我向父母親及學(xué)校鄭重承諾:

1、不私自下水游泳(未經(jīng)父母或其他監(jiān)護(hù)人同意不下水游泳);。

2、不擅自與他人結(jié)伴游泳;。

3、不在無家長或教師帶領(lǐng)的情況下游泳;。

5、不到不熟悉的水域游泳;。

6、不熟悉水性的學(xué)生不擅自下水施救。(在見到有人落水而自己又無能力救護(hù)的情況下,不避而不見或者冒然下水救人,我會采取大聲呼救或者報警(110)等措施。)。

學(xué)生簽名:

20xx年x月。

孩子防溺水安全承諾書篇十七

訂以下承諾:

1.未經(jīng)父母或其他監(jiān)護(hù)人同意不下水游泳;

2.不擅自邀請其他同學(xué)下水游泳;

3.不跟不會游泳的監(jiān)護(hù)人下水游泳;

4.不到河邊、水渠、水溝或者建筑取土形成的水坑邊玩耍、戲水、嬉鬧;

5.在見到有人落水而自己又無能力救護(hù)的情況下,不避而不見或者冒然下水救人,我會采取大聲呼救或者報警(110)等措施。

1.我已知曉學(xué)校正在開展防溺水專項(xiàng)教育,且已清楚居住地附近河流水文特征及危險性;

2.平時注意教育自己孩子不私自下水游泳;

3.自己不去非游泳區(qū)域游泳,給孩子樹立好榜樣;

4.我會盡到監(jiān)護(hù)責(zé)任:孩子上學(xué)、放學(xué)路途中,雙休日、節(jié)假日是溺水事故高發(fā)期,我會在這些時段做好孩子的教育、監(jiān)護(hù)工作。

學(xué)生簽名:

家長簽名:

孩子防溺水安全承諾書篇十八

預(yù)防溺水承諾書(學(xué)生)

我是xx省xx中學(xué)分校xxx學(xué)生,我鄭重向家長和老師承諾,牢固樹立“珍愛生命,安全第一”的意識,嚴(yán)格規(guī)范自己的行為,時時處處謹(jǐn)慎小心,嚴(yán)防各類安全事故,確保自己生命安全,在防溺水方面,我承諾做到:

一、“六不一會”

1.不在無家長或教師帶領(lǐng)下私自下水游泳;

2.不擅自與他人(同學(xué))結(jié)伴游泳

3.不到無安全設(shè)施、無救援人員的水域游泳;

4.不到不熟悉的水域游泳;

5.上下學(xué)途中、節(jié)假日不到江(河)、水庫、池塘等地戲水玩耍;

6.不熟悉水性不擅自下水施救,在不能確保自身安全的情況下,不貿(mào)然施救落水人員。

學(xué)會相關(guān)游泳防溺水知識,并掌握一定的自救技能,如遇同伴或發(fā)現(xiàn)他人溺水,在確保安全的情況下,降低重心借助棍、繩和衣服等可用于救生的器材,進(jìn)行施救,同時大聲向成人求助,或打110求助。

二、遵守學(xué)校紀(jì)律、堅(jiān)決不參與危險的外出游泳活動

1.不在來往學(xué)校途中逗留玩耍,經(jīng)過河、溝、塘、橋或低洼地帶時特別注意安全。

2.到校園后不隨意外出,外出必須經(jīng)班主任同意,必須履行請假手續(xù)。

3.及時將學(xué)校下發(fā)的《致全國中小學(xué)生家長一封信》送家長閱簽,將回執(zhí)單交給老師。

4.在家要外出活動或娛樂,必須征得家長同意。

我珍愛生命,我學(xué)會自我保護(hù),請家長放心,請老師放心!

特此承諾!

承諾人(學(xué)生):

監(jiān)護(hù)人(簽字

年 月 日

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