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醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇一
異議申請人名稱：
代理組織名稱：
被異議商標：
初步審定號：
類別：
異議申請人章戳（簽字）：????????????????????代理組織章戳：代理人簽字：
注：
1、未委托代理的，不需填寫代理項目。
2、國內(nèi)申請人不需要填寫英文。
醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇二
法定代表人：，職務：。
一、對被申請人的診療行為是否存在過錯進行鑒定；
二、對被申請人的醫(yī)療過錯行為與申請人的損害后果之間是否存在因果關系進行鑒定；
三、對被申請人的醫(yī)療過錯行為在損害后果中的責任程度進行鑒定；
四、對申請人的人體損傷殘疾程度進行鑒定；
五、對申請人的護理期、營養(yǎng)期、誤工期，以及后續(xù)治療費數(shù)額進行鑒定。
申請人訴被申請人醫(yī)療損害責任糾紛一案，已由貴院立案受理，現(xiàn)為查明事實，維護申請人的合法權益，明確被申請人對申請人應付的責任比例及賠償數(shù)額，申請人依法申請貴院委托鑒定機構對上訴申請事項進行司法鑒定，請貴院予以準許并依法指定鑒定機構！
此致
x人民法院。
申請人：
醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇三
尊敬的校領導：
由于三樓電子配課室的`針式打印機和復印機使用至今多年，因使用頻率高且機器已損壞，近年來故障頻出，反復維修多次，仍無法解決根本問題，并且維修成本高、維修多次所產(chǎn)生的費用可以購置一臺新的打印機，加上平時復印掃描事務較多，員工的復印資料特別多，目前都是前往校務辦公室復印打印，為提高工作效率，節(jié)省時間，同時盡量避免影響其他部門人員工作，懇請領導考慮是否可以購置一臺新的多功能激光打印機，包含打印、復印、掃描、傳真功能的一體機，以方便日常工作。謝謝！附：
打印機配置說明：
名稱：____打印機一體機價格范圍：____。
申請部門：____。
________年____月____日。
醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇四
電話:0571-__傳真:0571-__。
申請事項:。
作為吳某某故意傷害一案的辯護人，申請人對公訴方提出的，某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20__)068號《法醫(yī)學活體檢驗鑒定書》有異議，特此申請重新鑒定事實與理由:。
某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20__)068號《法醫(yī)學活體檢驗鑒定書》"檢驗情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項部(左耳廓前)見-18__15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項部較明顯，頸部活動受限"。其"檢驗意見"為根據(jù)《人體重傷鑒定標準》第十六條四款，評定重傷。
《人體重傷鑒定標準》第十六條四款的規(guī)定是:"面頸部深二度以上燒、燙傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動嚴重障礙。"。
申請人認為，(20__)068號《法醫(yī)學活體檢驗鑒定書》認定的只是被檢人"頸部活動受限";而"頸部活動受限"與重傷標準規(guī)定的"頸部活動嚴重障礙"是不能劃等號的，兩者程度的差距是明確的;同時也未表明被檢人"傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請人認為，本案被害人宗某某損傷既未達到"傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達到"頸部活動嚴重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標準》關于重傷規(guī)定的構成要件，不構成重傷。
同時，申請人認為，被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標準》第四十五條(二)"頭、手、會陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動功能的。"規(guī)定，構成輕傷。
根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中，當事人和辯護人、訴訟代理人有權申請通知新的證人到庭，調(diào)取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗。"規(guī)定，辯護人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。
此致
敬禮！
某某市人民法院。
申請人:張律師。
20__年6月20日。
醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇五
申請人：__，女，__年x月__日出生，住址：__。
事實與理由：
__年x月__日因處理太陽能水管從六樓平臺摔下，致多發(fā)傷：
1、顱腦損傷。
2、胸部損傷右側(cè)氣胸，右肺組織被壓縮，肋骨骨折。
3、腹部損傷腹腔積液。
4、腰ll椎體骨折，腰l5左側(cè)橫突骨折。
5、骨盆骨折雙側(cè)恥骨骨折，雙側(cè)坐骨骨折。
6、左股骨近端粉碎性骨折。
7、左跟骨粉碎性骨折。
8、左第3跖骨基底部骨折。
9、左距骨骨折。
申請人經(jīng)過__醫(yī)院治療以后仍然存在以下問題：
1、因顱腦損傷造成腦震蕩后遺癥，申請人至今仍時常伴有疼痛不適、記憶力減退、雙耳聽力嚴重下降、睡眠差等神經(jīng)功能障礙。
2、因骨盆骨折雙側(cè)恥骨骨折雙側(cè)坐骨骨折畸形愈合嚴重，左側(cè)骨盆上移致坐立不能平衡，坐立要靠雙手支撐；左股骨近端粉碎性骨折術后致左腿嚴重短縮，不能站立。造成申請人只能臥床，位置移動需要他人協(xié)助，完全喪失勞動能力。
3、骨盆骨折閉合復位+左側(cè)骶髂關節(jié)螺釘內(nèi)固定術+右側(cè)骶髂關節(jié)開放復位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術之后致大小便不能完全控制，常出現(xiàn)大小便失禁情況。
4、因腰椎骨折復位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術后，腰部完全不能彎曲，申請人不能自己穿脫衣服、鞋襪、洗腳、洗澡。日常生活依靠他人協(xié)助才能完成。
5、肋骨骨折對肺部造成壓縮，致肺活量低。
6、左跟骨粉碎性骨折術后至今仍然疼痛，致左腳不能觸地。
請求事項：
為維護申請人的合法權益，準確計算殘疾賠償金的數(shù)額，特申請相關部門對申請人進行傷殘等級鑒定。
申請人：__。
日期：20__年x月x日
醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇六
根據(jù)實際情況，在平等協(xié)商，自愿互諒的基礎上，本于誠信，甲乙雙方達成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方同意解除20__年7月16日簽訂xx的《工程承包合同》及其它相關協(xié)議。自協(xié)議解除之日起，甲乙雙方彼此之間的權利、義務關系自行消滅。甲乙雙方相互不再以任何形式追求對方的違約責任。
二：甲乙雙方同意對于合同訂立、執(zhí)行過程中各自的任何形式的損失自行負責擔。
三：鑒于合同未能履行是由于客觀經(jīng)濟形勢變遷造成的.，甲方同意于本協(xié)議簽訂之日一次性退還乙方已經(jīng)交納的甲方施工管理費16.5萬元;待該工程施工完成計量結算后(甲方退還乙方已交納甲方10萬元履約保證金。
四、甲乙雙方都保留通過訴訟解決本合同爭議的權利，在本協(xié)議生效后，如果任何一方不履行本協(xié)議約定的義務，另一方有權尋求通過訴訟解決爭議。在訴訟過程中，本協(xié)議將不利于違約方的解釋。
五、未盡事宜雙方協(xié)商解決。
日期：____
醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇七
申請人：彭延華，男，漢族，1970年8月28日生，住惠民縣石廟鎮(zhèn)經(jīng)二路60號。身份證號碼：__.
監(jiān)護人：彭澤慶，男，漢族，1937年10月5日生，住惠民縣石廟鎮(zhèn)柳編彭村。身份證號碼：__.聯(lián)系電話：130__.
被申請人：濱州市優(yōu)撫醫(yī)院，負責人。
地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。
申請事項：傷殘等級鑒定，護理等級鑒定，護理期限，誤工時間申請事實與理由。
20__年10日17日下午二點多，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷，傷至頸部，左側(cè)眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫(yī)學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療，經(jīng)過中心醫(yī)院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理?，F(xiàn)在申請人已經(jīng)出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定，特向貴院申請，請法院批準。
此致
濱州市濱城區(qū)人民法院。
申請人：__監(jiān)護人：__。
二0一一年一月十日。
醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇八
申請人：
被申請人：醫(yī)院，
地址，
聯(lián)系電話。
法定代表人（負責人）：
姓名：職務醫(yī)院院長。
申請事項。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定；
事實和理由。
20xx年11月11日下午，申請人之子xxx（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為"肺血栓",并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī)，草率治療，未及時做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針（已經(jīng)證實得了肺血栓，當天費用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是"肺血栓",延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，嚴重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為"肺血栓"后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人（即下發(fā)病危通知書）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的'解釋前后不一致，先前說是"肺血栓",過后又不承認（此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療護理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術鑒定。
此致
xx區(qū)衛(wèi)生局。
申請人：
醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇九
申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。
請求事項：_________________。
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________。
_____年_____月_____日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于_____年_____月_____日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至_____年_____月_____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
__________勞動能力鑒定委員會。
申請人：__________________。
醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇十
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務：_________________。
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_________________。
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局。
申請人(簽字)：_________________。
_____________年__________月__________日。
醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇十一
法定代表人(負責人)：_________________姓名：__________________，職務：________________。
申請事項。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;。
事實和理由。
_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因...............(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術鑒定的理由。)。
_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局。
申請人：______________。
_____________年__________月__________日。
附：_________________證據(jù)材料。
醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇十二
交警支（大、中）隊（根據(jù)處理的機關書寫）：
我叫，男、__歲，住：。
今年x月x日x時x分許，我在__街__處被一輛車碰撞受傷（敘述事故發(fā)生的經(jīng)過，可摘抄事故認定書），經(jīng)__市人民醫(yī)院診斷為：1、；2、（按醫(yī)院診斷書書寫），通過天治療，現(xiàn)在__處仍然（所留下的殘疾），該殘疾將在__年內(nèi)無法恢復，特向交警支（大、中）隊提起傷殘鑒定申請。
申請內(nèi)容：1、傷殘等級（如有兩處以上傷，應考濾相加計算）。
2、護理依賴程度（如傷殘等級高，調(diào)解或訴訟時，要求護理費的依據(jù)）。
申請人：（本人親筆簽名）。
x年x月x日。
醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇十三
申請人：__，男，漢族，20__年__月__日生。
監(jiān)護人：__，男，漢族，20__年__月__日生。
被申請人：濱州市優(yōu)撫醫(yī)院，負責人地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。
申請事項：傷殘等級鑒定，護理等級鑒定，護理期限，誤工時間申請事實與理由。
20__年__日__日下午二點多，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷，傷至頸部，左側(cè)眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫(yī)學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療，經(jīng)過中心醫(yī)院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理?，F(xiàn)在申請人已經(jīng)出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定，特向貴院申請，請法院批準。
此致
__________人民法院。
申請人：__監(jiān)護人：__。
20xx年x月x日。
醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇十四
請求人民法院依法委托鑒定機構對申請人的傷情進行傷殘等級鑒定。
申請人訴北京xx市場有限公司生命權、健康權、身體權糾紛一案，業(yè)經(jīng)你院受理，該案正在審理中。鑒于申請人傷情嚴重xx骨折、急性頸部扭傷、脊神經(jīng)根炎、頭外傷后神經(jīng)反應……但未確定傷殘等級等，無法核定具體的傷殘賠償金等賠償費用。
現(xiàn)根據(jù)相關法律規(guī)定，申請人依法申請人民法院委托鑒定機構對申請人進行相關鑒定。
此致
xxx人民法院。
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇十五
申請人：_________________姓名，性別______，_生年月________，民族________，工作單位_________，職業(yè)________，住址__________，聯(lián)系電話__________。
被申請人：_________________單位名稱(要寫全稱)，地址________，聯(lián)系電話_________。
法定代表人(負責人)：_________________姓名，職務。
申請事項。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;。
事實和理由。
_____年_____月______日，申請人到被申請人處就診，因_____________________(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)。
此致
__________人民法院。
申請人：________________。
_____________年_____月_____日。
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