總結(jié)是一種反思的過程，通過總結(jié)我們可以看到自己的優(yōu)點(diǎn)和不足之處。最后，我們要對(duì)總結(jié)進(jìn)行仔細(xì)的審閱和修改，保證文字的準(zhǔn)確性和流暢性?？偨Y(jié)范文是學(xué)習(xí)和交流的寶貴資源，我們可以從中學(xué)習(xí)他人的思路和寫作技巧。
工傷索賠的申請(qǐng)書篇一
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人（受傷害職工）：
請(qǐng)求事項(xiàng)。
請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人____________在________年________月________日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由。
被申請(qǐng)人____________是____________有限公司職工，于________年________月________日進(jìn)入公司，在________車間操作工崗位工作。在________年________月________日，因dpb-250fs鋁塑機(jī)壓力大異?；瑒?dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人____________右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在________省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____________元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向________省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人____________右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
________年____月____日。
工傷索賠的申請(qǐng)書篇二
地址：
法定代表：
xxx年10月20日下午14時(shí)，在工作期間發(fā)生工傷。診斷結(jié)論為：左股骨髁粉碎性骨折?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷。評(píng)殘定為捌級(jí)。申請(qǐng)人的受傷前12個(gè)月的平均工資為5000元。
1、一次性傷殘補(bǔ)助金：11個(gè)月×5000=55000元。
2、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金：4個(gè)月×5000=0元。
3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：15個(gè)月×5000=75000元。
4、停工留薪期工資差額：86190元(受傷后公司發(fā)放1310元每月，應(yīng)補(bǔ)齊差額)。
5、后續(xù)治療費(fèi)：20000元。
以上合計(jì)256190元。
申請(qǐng)人：
[申請(qǐng)工傷所需材料]。
2、身份證復(fù)印件;。
3、醫(yī)院診斷證明或職業(yè)病診斷證明;。
4、工商企業(yè)登記檔案資料。
5、用個(gè)單位與勞動(dòng)者存在勞動(dòng)關(guān)系的證明(如：勞動(dòng)合同、廠牌、工卡、證人證詞、出入證、罰款單、警告信等)。
6、工傷事故報(bào)告書。
[工傷評(píng)殘所需材料]。
1、勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表;(南海區(qū)不需要治療醫(yī)院簽字，其它區(qū)需要)。
2、身份證復(fù)印件;。
3、病歷、出院小結(jié)、診斷證明、x光片、ct及報(bào)告單(原件)。
5、介紹信。
[工傷仲裁所需材料]。
1、身份證復(fù)印件;。
2、工商企業(yè)檔案登記資料。
4、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書。
5、停工留薪鑒定書。
6、門診病歷、診斷證明、出院小結(jié)。
7、銀行的工資明細(xì)清單。
8、同意安裝假肢鑒定書。
9、若購有社保，需提交工傷保險(xiǎn)待遇核報(bào)表。
[重新鑒定所需材料]。
2、身份證復(fù)印件1份。
3、《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》原件及復(fù)印件各1份(原件與復(fù)印件核對(duì)無誤后原件予以退回)。
4、初評(píng)的《勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表》或《勞動(dòng)能力鑒定評(píng)定表》復(fù)印件1份。
5、病歷原件及復(fù)印件1份(須自留一份病歷原件或復(fù)印件，以備交原治療醫(yī)院填寫診斷意見時(shí)參考)。
6、結(jié)論書落款日期已超過15日的情況下，須交《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書送達(dá)回證》原件1份;如送達(dá)回證簽收日期已超過15日的，不予受理。
工傷索賠的申請(qǐng)書篇三
根據(jù)社保局《關(guān)于調(diào)整工傷保險(xiǎn)費(fèi)率政策的通知》，20xx年重新確定各參保單位的工傷保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分類，按照《國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)的分類》行業(yè)劃分，社保局將我單位劃分為第四類，工傷保險(xiǎn)費(fèi)率為0.9%。原工傷保險(xiǎn)費(fèi)率為0.5%，現(xiàn)工傷保險(xiǎn)費(fèi)率增加0.4%，從20xx年1月開始按0.9%繳納工傷保險(xiǎn)。
特此申請(qǐng)，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)！
此致
敬禮！
xx。
20xx年x月x日。
工傷索賠的申請(qǐng)書篇四
xxx市社會(huì)保險(xiǎn)基金結(jié)算中心：
xx市建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級(jí)建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項(xiàng)要求達(dá)到150人工傷保險(xiǎn)的指標(biāo)性條件，如沒有按期送達(dá)安全生產(chǎn)許可證的延期報(bào)審資料，我公司所屬的全部工程項(xiàng)目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20xx年市屬的重點(diǎn)工程，這樣勢(shì)必會(huì)給各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會(huì)的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營(yíng)運(yùn)轉(zhuǎn)，確保市屬項(xiàng)目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請(qǐng)辦理工傷保險(xiǎn)。
請(qǐng)予批準(zhǔn)為感！
xx市建筑工程公司。
工傷索賠的申請(qǐng)書篇五
1、醫(yī)療費(fèi)醫(yī)療費(fèi)包括當(dāng)事人為治療傷疾而支付的掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、整容費(fèi)和后續(xù)治療等費(fèi)用。
2、誤工費(fèi)誤工費(fèi)根據(jù)當(dāng)事人的誤工時(shí)間和收入狀況確定。
3、護(hù)理費(fèi)護(hù)理費(fèi)根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定。
4、交通費(fèi)根據(jù)當(dāng)事人和必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療，以及參與死亡事故處理的死者親屬（不得超過三人）實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算。
5、住宿費(fèi)當(dāng)事人本人及其陪護(hù)人員從外地到本市處理交通事故，實(shí)際發(fā)生的住宿費(fèi)。
6、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)參照國(guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以確定。
7、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)是指當(dāng)事人為輔助治療或使身體盡快康復(fù)而購買日常飲食以外的營(yíng)養(yǎng)品所支出的費(fèi)用。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)根據(jù)當(dāng)事人傷殘程度參照醫(yī)院意見及營(yíng)養(yǎng)費(fèi)支出憑證確定。
8、殘疾賠償金殘疾賠償金根據(jù)當(dāng)事人傷殘等級(jí)，按照當(dāng)?shù)毓嫉纳弦荒甓瘸擎?zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。
9、殘疾輔助器具費(fèi)殘疾輔助器具費(fèi)按照普通適用器具的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。
工傷索賠的申請(qǐng)書篇六
申請(qǐng)人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出申請(qǐng)人生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的。拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。
診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
此致
申請(qǐng)人：尹卯文。
20xx年12月25日。
工傷索賠的申請(qǐng)書篇七
一般來說，公司等的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)，應(yīng)該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說沒有需要自己寫，可參考如下格式。
1、申請(qǐng)標(biāo)題;。
2、正文：當(dāng)事人概況。病原情況;。
3、住院地點(diǎn)、時(shí)間、開支狀況等;。
4、提出要求;。
5、落款（供參考）。
第二項(xiàng)填出險(xiǎn)人資料和出險(xiǎn)的時(shí)間、地點(diǎn)、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）。
第三項(xiàng)填保險(xiǎn)單資料。
第四項(xiàng)用文字說明出險(xiǎn)經(jīng)過及結(jié)果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時(shí)碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療?，F(xiàn)已痊愈。）。
xx保險(xiǎn)公司：
我叫xxx，年齡x歲，所在學(xué)校xxxx。20xx年x月x日x時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元，因我辦理貴司保險(xiǎn)，（保險(xiǎn)單號(hào)xxxx，保險(xiǎn)名xxxx，）特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理。
此致
敬禮
xx年xx月xx日。
工傷索賠的申請(qǐng)書篇八
工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦。
住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)。
電話：
被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤。
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)。
法定代表人：
電話：
業(yè)務(wù)人員：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;。
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
xx年8月15日，申請(qǐng)人x在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【20xx】第30440號(hào))。20xx年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第號(hào))。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。
20xx年x月x日。
工傷索賠的申請(qǐng)書篇九
xxx保險(xiǎn)公司：
我叫×××，男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××（男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）()的父親，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。
此致
商務(wù)英語索賠信函。
交通事故索賠起訴狀。
火災(zāi)事故索賠糾紛上訴狀。
工傷索賠的申請(qǐng)書篇十
我叫______，年齡__歲，所在學(xué)校________。20__年__月__日__時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)______元，因我辦理貴司保險(xiǎn)，（保險(xiǎn)單號(hào)________，保險(xiǎn)名________，）特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理。
此致
敬禮
____年____月____日。
工傷索賠的申請(qǐng)書篇十一
當(dāng)事人于年月日時(shí)在地方發(fā)生交通事故，現(xiàn)請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)交通管理部門對(duì)交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
調(diào)解涉及交通事故的所有賠償費(fèi)用。
申請(qǐng)人(代理人)：
二、車禍后索賠程序怎么走。
交通事故各種情況的索賠方法技巧，包括1、己方全責(zé)2、對(duì)方全責(zé)3、責(zé)任對(duì)等或“肇事方”逃逸等幾種情況。
1、己方全責(zé)。
并線時(shí)沒有避讓直行車輛造成事故，你應(yīng)負(fù)全責(zé)。這時(shí)找交警開責(zé)任認(rèn)定書，有可能被扣分罰款，所以300元以下的小剮小碰強(qiáng)烈建議私了。如果你實(shí)在不想再掏錢修車，可以按照單方事故索賠。如果事故比較嚴(yán)重，當(dāng)然只能請(qǐng)交警同志了，然后扣分罰款開事故單報(bào)案，雙方一起去保險(xiǎn)公司定損索賠。如果是自己手潮倒車撞在了樹上，那就是名正言順的的單方事故了，立刻報(bào)案。幾天之內(nèi)定損員出現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，會(huì)通過電話讓你把車開到事故現(xiàn)場(chǎng)，然后將車的損傷部位和樹湊在一起拍張照片，后面就是正常的定損理賠程序。
2、對(duì)方全責(zé)。
正常行駛突然被從胡同中拐出來的車撞到，對(duì)方又自認(rèn)全責(zé)，第一選擇是和肇事方私了，由對(duì)方現(xiàn)場(chǎng)掏修車錢然后一拍兩散，以后抽個(gè)時(shí)間自己把車修好，這也是最理想的解決途徑。有些人拿了修車錢后還去保險(xiǎn)公司走單方事故，反而利用事故賺了錢，這種做法反正我們不提倡。如果剛好碰上損失比較大交警同志過來后，要積極指認(rèn)對(duì)方的違章行為，然后和肇事車一起去對(duì)方的保險(xiǎn)公司定損。
工傷索賠的申請(qǐng)書篇十二
________________公司：
_____年_____月__________日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái)，通過公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人_______________（以下簡(jiǎn)稱收貨人），在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于__________年_____月_____日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：破損部位及程度費(fèi)用_______________。（元）。
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300.00元。
溫室：合頁部分及四個(gè)邊角破裂1900.00元。
橫梁：中間部分壓損800.00元。
電機(jī)上罩50.00元。
包裝箱450.00元。
修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400.00元。
設(shè)備修理人工費(fèi)1200.00元。
費(fèi)用合計(jì)6100.00元。
以上是我公司的最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺！
____________公司。
_______年________月________日。
工傷索賠的申請(qǐng)書篇十三
__________保險(xiǎn)公司：
我叫_______________，年齡_____歲，所在學(xué)校____________________。________年_____月_____日_____時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)_______________元，因我辦理貴司保險(xiǎn)，（保險(xiǎn)單號(hào)____________________，保險(xiǎn)名____________________，）特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：_______________。
__________年__________月__________日。
工傷索賠的申請(qǐng)書篇十四
__保險(xiǎn)公司：
我叫___，年齡_歲，所在學(xué)校____。20__年_月_日_時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)x_x_，因我辦理貴司保險(xiǎn)，（保險(xiǎn)單號(hào)__，保險(xiǎn)名__，）特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理。
此致
敬禮
__年__月__日。
工傷索賠的申請(qǐng)書篇十五
性別：
年齡：
身份證號(hào)：
住址：_________市_________社區(qū)___組______號(hào)。
電話：
申請(qǐng)人：______公司事實(shí)與理由。
申請(qǐng)人______系______公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)______市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：
1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的.本人工資。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
日期：
工傷索賠的申請(qǐng)書篇十六
年齡：__歲。
身份證號(hào)：
住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)。
電話：9被。
申請(qǐng)人：__公司事實(shí)與理由。
申請(qǐng)人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
日期：20__年x月__日
工傷索賠的申請(qǐng)書篇十七
20xx年x月xx日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái)，通過公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人劉x(以下簡(jiǎn)稱收貨人)，在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于20xx年x月x日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的'違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300.00；
溫室：合頁部分及四個(gè)邊角破裂1900.00；
橫梁：中間部分壓損800.00；
電機(jī)上罩50.00；
包裝箱450.00；
修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400.00；
設(shè)備修理人工費(fèi)1200.00；
費(fèi)用合計(jì)6100.00。
以上是我公司的最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
此致
敬禮！
北京xxxx有限責(zé)任公司。
200x年x月x日。
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