通過總結，我們可以發(fā)現(xiàn)問題，改進自己，更好地迎接未來的挑戰(zhàn)。通過總結，我們可以發(fā)現(xiàn)自己的不足之處，從而為個人的成長找到突破口。接下來是一些總結范文的選錄，希望對大家寫作時有所啟發(fā)和指導。
工傷索賠申請書篇一
工程名稱：
致：(監(jiān)理單位)。
根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，由于________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批準。
索賠的詳細理由及經(jīng)過：
索賠金額的計算：
附：證明材料。
承包單位(章)__________。
項目經(jīng)理_____________。
日期_____________
工傷索賠申請書篇二
電話：**。
被申請人：**。
地址：*。
法定代表人：*。
電話：*。
業(yè)務人員：*。
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；
二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；
3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；
4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；
事實及理由：
20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被**市人力資源和社會保障局會認定為工傷（*人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經(jīng)**市勞動能力鑒定委員會鑒定為*（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
*勞動仲裁委員會。
申訴人：***。
二0**年二月二十日。
附件：
1、《工傷認定通知書》復印件一份；
2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份；
3、勞動能力鑒定費用發(fā)票復印件一份；
5、《身份證》復印件一份。
工傷索賠申請書篇三
第七步，工傷認定行政復議程序(可能耗時3個月)。
工傷認定復議機關在收到申請書后，應當在兩個月內(nèi)作出復議決定。不服復議決定的，可以在收到復議決定書之日起15日內(nèi)向人民法院提起訴訟。因此案件可能又進入到行政訴訟程序。
第八步，工傷認定行政訴訟程序(可能耗時6個月，如果責令勞動部門重新認定，則出現(xiàn)程序循環(huán)，則可能增加10個月以上)。
1.申請人對行政復議結果不服，可以在收到復議決定書后15日內(nèi)向人民法院提起行政訴訟，要求法院判決撤銷復議結論或者工傷認定結論，或者判決勞動行政部門重新作出工傷認定結論。一審的審判期限為3個月。注意，按照法律規(guī)定法院不能直接判決構成工傷或者不構成工傷，而只能維持復議決定及工傷認定結論，或者撤銷復議決定及工傷認定結論，并責令勞動部門重新作出工傷認定結論。2.任何一方對一審判決不服，可以在15日內(nèi)提起上訴。二審的審判期限為2個月。
二審的判決結果，可能有三種情況：第一，維持屬于工傷的認定結論;第二、維持不屬于工傷的認定結論;第三、撤銷屬于工傷或者不屬于工傷的認定結論，并責令勞動部門重新作出工傷認定結論。假如是上述第一種情形，下一步進入工傷賠償?shù)膭趧訝幾h程序;假如是上述第二種情形，職工的工傷維權程序結束;假如是第三種情形，案子將再次進入由勞動行政部門重新作出工傷認定的程序，當事人對該結論還可以繼續(xù)提起行政復議、行政訴訟(包括一審、二審)等，這時將出現(xiàn)一個程序上的大循環(huán)。這樣可能再耗時10個月以上。
我們假設法院最終維持了勞動部門認為構成工傷的認定結論，下一步進入到工傷賠償?shù)膭趧訝幾h程序。
第九步，勞動能力鑒定程序(耗時可能在3個月以上)。
1.勞動部門認定職工的受傷屬于工傷后，如果勞動者認為其傷害有可能構成殘疾的，在病情穩(wěn)定的情況下，職工可向市級勞動能力鑒定委員會申請勞動能力鑒定。2.勞動能力鑒定委員會應當在60日內(nèi)(情況復雜的，最多可延長30日)作出鑒定結論。3.單位或者勞動者對勞動能力鑒定結論不服的，可以在接到鑒定結論后15日內(nèi)向省(自治區(qū)、直轄市)勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請，該再次鑒定結論為最終結論(注意，再次鑒定的期限未作規(guī)定)。
第十步，工傷賠償勞動仲裁程序(可能耗時3個月)。
雖然最終認定為工傷了，但是如果單位不主動支付工傷保險待遇。那么職工必須在收到工傷認定或者勞動能力鑒定結論后60日內(nèi)申請勞動仲裁，要求單位依法承擔工傷保險待遇。
勞動爭議仲裁委員會受理后，應當在組成仲裁庭后60日內(nèi)作出仲裁裁決。當事人對仲裁裁決不服的，可以在15日內(nèi)起訴到法院。于是案件又進入到工傷賠償?shù)脑V訟程序。
第十一步，工傷賠償訴訟程序(可能耗時10個月，如果出現(xiàn)程序循環(huán)，耗時可能增加10個月)。
1.當事人不服勞動仲裁裁決，向一審法院起訴，一審法院的審判期限為6個月。2.當事人對一審判決不服的，可以在15日內(nèi)向二審法院上訴，二審法院的審判期限為3個月。
二審法院的結果可能維持一審法院的判決或者直接改判，也可能是發(fā)回一審法院重審，而對重審后的判決不服，還可以再次提起上訴(這時在一二審法院之間又將出現(xiàn)一個程序上的小循環(huán))。
二審判決的結果可能是支持或者部分支持職工的訴訟請求，也可能是駁回了職工的訴訟請求。如果二審法院的判決駁回了職工的訴訟請求，那么職工的工傷賠償程序結束。
我們假設二審法院的最終結果是判決職工勝訴，支持了職工要求單位支付工傷保險待遇的請求，那么案件則進入執(zhí)行程序。
第十二步，工傷賠償執(zhí)行程序(可能耗時6個月以上)。
如果單位不主動履行法院的生效判決，職工必須在1年內(nèi)向法院申請強制執(zhí)行。而執(zhí)行的期限和能否得到執(zhí)行則由法院決定。一般來說，法院執(zhí)行順利的話，至少3個月，不順利的話，半年、一年甚至更長。
綜上所述，如果走完上述全部程序，可能耗時幾十個月(相當于八年的時間)，甚至更長。一般勞動者由于法律知識的欠缺，根本無法把程序走到完。假如聘請律師代理，按照律師收費辦法，其中涉及到一二十個收費程序，即使按照落后地區(qū)每個階段1000元的律師收費標準計算，大概要耗費一兩萬元的律師費。有的工傷賠償爭議的標的還不到10000元。雖然上述例子很極端，未必每一起工傷賠償案件都會經(jīng)歷上述程序，但是法規(guī)上如此設計的工傷賠償程序，所以如果勞動者傷情比較輕微，建議與單位協(xié)商或者委托律師與單位進行調(diào)解，從而減輕自身訴訟成本，也讓自己從傷痛中更早的解脫。
工傷索賠申請書篇四
_______：
你(單位)于____年____月____日提交_______的工傷認定申請收悉。經(jīng)審查，符合工傷認定受理的條件，現(xiàn)予受理。
(蓋章)。
注：本決定書一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
編號：工傷認定申請不予受理決定書_______：你(單位)于____年____月____日提交______的工傷認定申請收悉。
經(jīng)審查：_____________________________________________________________不符合《工傷保險條例》第____條_____________規(guī)定的受理條件，現(xiàn)決定不予受理。
如對本決定不服，可在接到?jīng)Q定書之日起60日內(nèi)向申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(蓋章)。
注：本決定書一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
編號：
工傷索賠申請書篇五
xxx市社會保險基金結算中心：
xx市建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產(chǎn)許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20xx年市屬的重點工程，這樣勢必會給各級領導造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運轉(zhuǎn)，確保市屬項目正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。
請予批準為感！
xx市建筑工程公司。
工傷索賠申請書篇六
申請人：
被申請人（受傷害職工）：
請求事項。
請求依法認定被申請人____________在________年________月________日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由。
被申請人____________是____________有限公司職工，于________年________月________日進入公司，在________車間操作工崗位工作。在________年________月________日，因dpb-250fs鋁塑機壓力大異?；瑒游赐Ｖ沟接行恢茫斐缮暾埲薩___________右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在________省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費____________元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向________省人力資源和社會保障廳對被申請人____________右手拇指指頭壓傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：
________年____月____日。
工傷索賠申請書篇七
申請人：x，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦住電址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會話：
被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤。
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會。
法定代表人：
電話：業(yè)務人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系；
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）。
具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；
3、住院期間家人的護理費：3840元（45*80天）；
4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；
7、鑒定費：300元；
8、第二次手續(xù)費4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；
1、
2、左第五指骨開放性骨折；
3、左足背異物殘留；
4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于20xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷（曲人工認字30440號）20xx年月第。日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：x。
二0一x年月。
工傷索賠申請書篇八
乙方：____，(性別)____，(民族)____，身份證號碼：____，系的(親屬關系)
李元浩，于____年____月____日在工作時發(fā)生事故，經(jīng)全力搶救無效死亡。李元浩于____年____月____日出生，其供養(yǎng)親屬情況如下：
為妥善處理李元浩死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，甲乙雙方就賠償問題在平等協(xié)商的基礎上，雙方本著互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金，____元人民幣;
二、甲方愿一次性補償乙方____元人民幣作為補助金;
三、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的情況下，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，甲方可支助李元浩長女完成學業(yè)。
四、乙方保證于____年____月____日前對李元浩遺體進行火葬。
五、甲方履行義務后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
六、甲方履行匯款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
九、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議。
十、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方當事人簽字蓋章后生效。
甲方：____有限公司(蓋章)乙方：____(捺印)委托代理人：
日期：____日期：____。
工傷索賠申請書篇九
市社會保險基金結算中心：
xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產(chǎn)許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20xx年市屬的'重點工程，這樣勢必會給各級領導造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運轉(zhuǎn)，確保市屬項目正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。
請予批準為感！
xx市xx建筑工程公司。
工傷索賠申請書篇十
原告：李某，男， 年 月 日出生，漢族， 省 縣人，現(xiàn)住，身份證號： 電話：
被告一：王某， 男， 年 月 日出生，漢族， 省縣人，現(xiàn)住 ，身份證號： ，電話：
被告二：某公司，住所地：
法定代表人：，聯(lián)系電話：
被告三：某保險公司，住所地：
負責人：，聯(lián)系電話：
訴訟請求事項：
1、判令被告王某、某公司賠償原告誤工費、護理費等費用共計__ 元。
2、被告某保險公司在其保險責任范圍內(nèi)對上述款項承擔賠付責任;
3、由三被告承擔本案全部訴訟費。
事實和理由：
__x1年7月27日3時30分許，被告王某駕駛被告某公司所有的云a6666號轎車在北京路倒車時，未確保安全，碰撞行人李某，致李某受傷的交通事故。該事故經(jīng)縣公安交通警察大隊出具字[__x1]第340號《交通事故責任認定書》認定：被告王某應負事故的全部責任。(見證據(jù)1)云a6666號轎車已在被告某保險公司處投保交強險及第三者責任險，保單號分別為。(見證據(jù)6)
事故發(fā)生后，被告王某在沒有標明現(xiàn)場位置、沒有報警的情況下，用云a6666號轎車與原告李某家屬一起將傷者李某送往醫(yī)院進行治療55天，被告王某已支付全部醫(yī)療費。經(jīng)診斷，本次交通事故造成原告 骨折，醫(yī)囑出院后臥床休息一個月。(見證據(jù)2)
原告李某于__x1年12月1日經(jīng)神馬司法鑒定中心傷殘評定，確認“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期復查，并服用藥物治療，后續(xù)治療費__x0元，自受傷之日起全休4個月。”(見證據(jù)3)。
綜上所述，此次事故給原告的身心造成極大的傷害。據(jù)此，為維護原告的合法權益，根據(jù)《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》特請求貴院在查明案件事實的基礎上依法支持原告的訴訟請求。
此致
人民法院
具狀人：
年 月 日
工傷索賠申請書篇十一
工程索賠通知書
商務英語索賠信函
索賠理由及依據(jù)的英語信函
交通事故索賠起訴狀
交通事故索賠起訴書
火災事故索賠糾紛上訴狀
商務英語外貿(mào)英語信函：索賠理由及依據(jù)
商務英語外貿(mào)英語信函之索賠理由及依據(jù)
商務英語外貿(mào)英語信函索賠分析10例
【必備】辭職申請書模板五篇
工傷索賠申請書篇十二
申請人：程xx，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮(zhèn)九w排77號，身份證號碼：xxxxx，電話：xxx。
申請事項：
支付申請人保險賠償款301600元。
事實與理由：
20xx年11月17日上午9時許，申請人經(jīng)贛b16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關法律規(guī)定，與鐘秀美的父母達成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據(jù)贛b16333車主涂全南與貴公司簽訂的'《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內(nèi)承擔賠償義務，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷索賠申請書篇十三
申請賠償人：吳清島，男，1970年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：xxxxxxxx，電話：xxxxx。
被申請賠償義務機關：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。
事實和理由：
20xx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內(nèi)。（該機井是村民吳清島自費雇傭地質(zhì)勘測隊工人對水源處進行挖鉆形成機井，并購買電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財?shù)絽乔鍗u家中與吳清島協(xié)商機井補償事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方同意村委會對吳清島被征用的機井補償人民幣9000元，并當場擬立補償協(xié)議書一份，吳清島簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。
20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會要征用吳清島的'房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓吳清島，偽造材料向南安市公安機關報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日，吳清島被公安機關強行帶走并進行刑事拘留，理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上20xx年吳清島領取的9000元是村委會與吳清島協(xié)商后自愿做出的機井征用補償款，協(xié)商當日，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。
申請事項：
南安市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居。致吳清島失去人身自由的權利，無法參與社會日常事務工作，讓吳清島一家失去主要的經(jīng)濟來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給吳清島帶來了巨大的經(jīng)濟損失及精神傷害！根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請求人及賠償義務機關第六條，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島為本案受害公民，有權向南安市公安局申請賠償。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償?shù)臋嗬?/p>
吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日，兩者共計385日。根據(jù)《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務機關）應予正視事實，賠償吳清島誤工損失費每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，南安市公安局應予賠償吳清島總計212466元。
此致
南安市公安局
申請人：xxx
xx年xx月xx日
工傷索賠申請書篇十四
我司購置的.25臺新車目前已回場停放。為加快辦理該25臺新車牌證的相關手續(xù)，使之盡快投入營運，我部根據(jù)目前兩家保險公司，即中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司與中國人民財產(chǎn)保險有限公司的報價情況評估，建議公司購置報價相對偏低的中國人民財產(chǎn)保險有限公司保險。
妥否，請公司領導批示。
汽車服務分公司安全車管部
20xx年11月1日
工傷索賠申請書篇十五
___保險公司：
我叫___，男，身份證號碼是：__________________系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民，是__中學九年級學生___(男，身份證號碼是：__________________，____年__月參加貴公司學生團體平安保險)的父親，被保險人___在___醫(yī)院被確診患______病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于____年_月__日死亡。
此致
申請人：____
日期：20__年__月__日
工傷索賠申請書篇十六
一般來說，公司等的醫(yī)療保險理賠申請，應該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復說沒有需要自己寫，可參考如下格式。
理賠申請書的大致格式參考如下:
1、申請標題;
2、正文:當事人概況、病原情況;
3、住院地點、時間、開支狀況等;
4、提出要求;
5、落款(供參考)。
工傷索賠申請書篇十七
工程名稱：
致：(監(jiān)理單位)
根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，由于________________________________的`原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批準。
索賠的詳細理由及經(jīng)過：
索賠金額的計算：
附：證明材料
承包單位(章)__________
項目經(jīng)理_____________
日期_____________
工傷索賠申請書篇十八
一般來說，公司等的'醫(yī)療保險理賠申請，應該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復說沒有需要自己寫，可參考如下格式。
理賠申請書的大致格式參考如下：
1、申請標題;
2、正文：當事人概況。病原情況;
3、住院地點、時間、開支狀況等;
4、提出要求;
5、落款（供參考）。
第二項填出險人資料和出險的時間、地點、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）
第三項填保險單資料
第四項用文字說明出險經(jīng)過及結果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時碰到路基摔倒，導至右手骨折，到某醫(yī)院治療。現(xiàn)已痊愈。）
第五項申請人簽名
xx保險公司：
我叫xxx，年齡x歲，所在學校xxxx。20xx年x月x日x時，在學校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費xxx元，因我辦理貴司保險，（保險單號xxxx，保險名xxxx，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮
申請人xxx
xx年xx月xx日
工傷索賠申請書篇十九
xxx保險公司：
我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學九年級學生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。
此致
申請人：×××
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工程索賠通知書
商務英語索賠信函
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工傷索賠申請書篇二十
工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦
住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
電話：
被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
法定代表人：
電話：
業(yè)務人員：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
xx年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷(曲人工認字【20xx】第30440號)。20xx年月日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第號)。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的.相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：x
20xx年x月x日
工傷索賠申請書篇二十一
性別：___
年齡：______歲
身份證號：____________
住址：____________
電話：____________
申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的`本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:____________
日期：_____年_____月_____日
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