2023年生育津貼申請(qǐng)書(shū)(模板19篇)

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2023年生育津貼申請(qǐng)書(shū)(模板19篇)
時(shí)間:2023-10-28 10:53:12     小編:溫柔雨

總結(jié)是一種思考、反思和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的重要方式,對(duì)人生有著積極的影響。寫(xiě)總結(jié)要站在一個(gè)客觀的角度,準(zhǔn)確而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乜偨Y(jié)自己的表現(xiàn)。在總結(jié)的過(guò)程中,我們不僅可以參考自己的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),還可以學(xué)習(xí)他人的總結(jié)成果。

生育津貼申請(qǐng)書(shū)篇一

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

根據(jù)省市區(qū)的《高溫天氣勞動(dòng)保護(hù)辦法》中的條文辦法,勞動(dòng)者如果在高溫天氣下工作,試舉重慶市標(biāo)準(zhǔn)為例:日最高氣溫達(dá)到35℃以上、37℃以下(不含37℃)為一般高溫天氣,日最高氣溫達(dá)到37℃以上、40℃以下(不含40℃)為中度高溫天氣,日最高氣溫達(dá)到40℃以上則為強(qiáng)度高溫天氣。高溫天氣期間,用人單位除按規(guī)定向勞動(dòng)者支付工資外,應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者發(fā)放高溫補(bǔ)貼,其中中度高溫天氣下按每人每天5元至10元標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放,強(qiáng)度高溫天氣下按每人每天10元至20元標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放?,F(xiàn)條件符合,特向公司申請(qǐng)。

請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批示。

申請(qǐng)人:xxx

20xx年2月20日

生育津貼申請(qǐng)書(shū)篇二

目前,生育保險(xiǎn)待遇包括生育津貼、生育醫(yī)療費(fèi)(含產(chǎn)前檢查和分娩費(fèi)用)及計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)。政策調(diào)整后,參保人員生育保險(xiǎn)待遇保持不變。

此前,申領(lǐng)生育相關(guān)待遇時(shí),本市戶(hù)籍參保職工需提供俗稱(chēng)“準(zhǔn)生證”的《北京市生育服務(wù)證》,外埠戶(hù)籍參保職工需提供《北京市外地來(lái)京人員生育服務(wù)聯(lián)系單》(生育保險(xiǎn)專(zhuān)用)。新修訂的《北京市人口與計(jì)劃生育條例》取消了《生育服務(wù)證》管理,實(shí)行生育登記服務(wù)制度。根據(jù)市衛(wèi)計(jì)委頒布的生育登記服務(wù)制度,本市出臺(tái)規(guī)定,參保人員申領(lǐng)生育保險(xiǎn)相關(guān)待遇,或因分娩辦理住院手續(xù)時(shí),也應(yīng)當(dāng)出具計(jì)劃生育相關(guān)證明。

本市戶(hù)籍參保人員,符合兩孩以?xún)?nèi)規(guī)定生育的,需提交本市衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)出具的《北京市生育登記服務(wù)單》。符合再生育規(guī)定生育的,需提交由區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委蓋章確認(rèn)的.《北京市再生育確認(rèn)服務(wù)單》。

外埠戶(hù)籍參保人員,符合兩孩以?xún)?nèi)規(guī)定生育的,需提交由鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)出具并蓋章的《北京市流動(dòng)人口生育登記服務(wù)單》;符合再生育規(guī)定生育的,需提交由鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)出具并蓋章的《北京市流動(dòng)人口再生育服務(wù)單》。

另外,為確保新老政策的銜接,參保人員在此通知下發(fā)前已辦理了《生育服務(wù)證》和《北京市外地來(lái)京人員生育服務(wù)聯(lián)系單》,但尚未享受生育保險(xiǎn)待遇的,相關(guān)證明仍可繼續(xù)使用。如參保人員已按照生育登記規(guī)定領(lǐng)取了生育保險(xiǎn)待遇,再次生育時(shí),原持有的證明則不能繼續(xù)使用。

生育津貼申請(qǐng)書(shū)篇三

資陽(yáng)市雁江區(qū)人口和計(jì)劃生育局:

我叫鐘志均,出生于1978年5月29日,我愛(ài)人叫丁祥瓊,出生于年10月11日在雁江區(qū)民政局結(jié)婚,于2005年9月14日生育一男,取名鐘介輝,屬合法生育一孩,現(xiàn)年6歲,屬獨(dú)生子女。我父親叫鐘家金,母親何正菊,我父母現(xiàn)只有我一個(gè)獨(dú)子;我爺爺鐘芝佰,奶奶只生育了我父親一個(gè)獨(dú)子。我們屬兩代獨(dú)生子,根據(jù)《四川省人口計(jì)劃生育條例》第十四條第八款之規(guī)定:農(nóng)村人口中夫妻一方兩代以上都是獨(dú)生子女的,可以申請(qǐng)?jiān)偕粋€(gè)孩子。我們符合此條件,特申請(qǐng)?jiān)偕粋€(gè)孩子。望上級(jí)計(jì)生部門(mén)批準(zhǔn)為謝!

申請(qǐng)人(夫妻雙方簽章):

年月日

所在單位或村(居)委會(huì)意見(jiàn):

簽名:(公章)

年月日

生育津貼申請(qǐng)書(shū)篇四

中共宜都市委組織部:

本人余建,1979年4月出生,20xx年畢業(yè)于安徽醫(yī)科大學(xué)人體解剖與組織胚胎學(xué)專(zhuān)業(yè),碩士研究生,20xx年7月分配到宜都市第一人民醫(yī)院從事骨外科醫(yī)療工作?,F(xiàn)本人符合宜都市高層次人才津貼申報(bào)條件,特申請(qǐng)享受人才津貼,敬請(qǐng)予以批準(zhǔn)。

申請(qǐng)人:余建

生育津貼申請(qǐng)書(shū)篇五

__________________________社會(huì)保險(xiǎn)管理中心:

因我司員工_______________(身份證號(hào)碼:_____________)不能親自前往貴中心辦理生育保險(xiǎn)待遇的申領(lǐng)手續(xù),特委托_____________(身份證號(hào)碼:__________________),前往貴處辦理_______________生育保險(xiǎn)待遇的申領(lǐng)手續(xù),望貴處予以辦理。此致。

委托人(簽名):______________

公司委托人(簽名):______________

身份證號(hào)碼:______________

日期:_________________

受托人(簽名):_________________

身份證號(hào)碼:__________________________

日期:_________________

生育津貼申請(qǐng)書(shū)篇六

__________市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局__________分局:

本人_______________系__________市__________區(qū)居民(女,身份證號(hào)碼________________),系本地生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人(社??ㄌ?hào):_____________;電腦號(hào):_____________),20_____年_____月_____日登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點(diǎn)目前均在__________省__________市,所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為_(kāi)_________市________________院。本人于20_____年_____月_____日在__________省__________市_________________院異地就醫(yī)剖腹生下一女,屬于初婚初育,符合國(guó)家生育政策。

根據(jù)_____市生育醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定,現(xiàn)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費(fèi)用,請(qǐng)予以辦理為感!

申請(qǐng)人:_________________(簽字)

申請(qǐng)時(shí)間:________________

____年_____月_____日

生育津貼申請(qǐng)書(shū)篇七

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

你們好!我是xx,來(lái)自xx大學(xué)xx年應(yīng)屆碩士畢業(yè)生,在xx公司工作至今已滿(mǎn)一年,一直認(rèn)真做好自己崗位的本職工作。現(xiàn)申請(qǐng)碩士津貼!并感謝公司領(lǐng)導(dǎo)長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)我的關(guān)心和照顧!

特此申請(qǐng)!

申請(qǐng)人:

日期:

生育津貼申請(qǐng)書(shū)篇八

您好!

作為一名x公司的員工,我很喜歡自己公司,更熱愛(ài)自己的工作。在我的帶動(dòng)下,同事們也紛紛極枳的投入工作、互幫互助,以單位為家,并有了良好的團(tuán)隊(duì)意識(shí)。我愿付出更多的精力投身于工作,在集體中發(fā)揮自己力量,多為公司效力。

現(xiàn)在因?yàn)槲飪r(jià)上漲,我單位全體員工希望津貼由120元上調(diào)至180元。

領(lǐng)導(dǎo)

批準(zhǔn)。

申請(qǐng)單位:xxx

xx年x月x日

生育津貼申請(qǐng)書(shū)篇九

中共宜都市委組織部:

本人余建,1979年4月出生,20xx年畢業(yè)于安徽醫(yī)科大學(xué)人體解剖與組織胚胎學(xué)專(zhuān)業(yè),碩士研究生,20xx年7月分配到宜都市第一人民醫(yī)院從事骨外科醫(yī)療工作?,F(xiàn)本人符合宜都市高層次人才津貼申報(bào)條件,特申請(qǐng)享受人才津貼,敬請(qǐng)予以批準(zhǔn)。

申請(qǐng)人:xxx

20xx年2月20日

生育津貼申請(qǐng)書(shū)篇十

尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo):

本人xxx于xxx年x月份加入景申皮具有限公司,任針車(chē)生產(chǎn)線(xiàn)員工,很榮幸成為景申員工。自進(jìn)廠(chǎng)以來(lái),我一直都會(huì)把工作做好,兢兢業(yè)業(yè),吃苦耐勞,用心做事。為了更好地投身工作,免除后顧之憂(yōu),長(zhǎng)久的成為景申員工。本人申請(qǐng)參加社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)。按照《勞動(dòng)法》規(guī)定,員工試用期后,公司必須為員工辦理社保,我已入廠(chǎng)一年之久。另外,公司如果幫我辦理社保,我將不聲張,只會(huì)銘記公司領(lǐng)導(dǎo)的厚愛(ài)。我只想更加長(zhǎng)久為公司做事,長(zhǎng)久成為景申員工,讓我更加安心的工作。特申請(qǐng)公司幫我辦理社保,望公司領(lǐng)導(dǎo)給予批準(zhǔn)辦理,特此申請(qǐng)!

申請(qǐng)人:xxx

20xx年2月20日

生育津貼申請(qǐng)書(shū)篇十一

其實(shí),很多參保人不知道,女職工休產(chǎn)假期間,單位可以不支付這一階段的工資,這期間的工資就由生育保險(xiǎn)基金按照生育津貼支付標(biāo)準(zhǔn)支付。

政策調(diào)整后,生育津貼支付標(biāo)準(zhǔn)為職工所在用人單位月繳費(fèi)平均工資除以30天再乘以產(chǎn)假和獎(jiǎng)勵(lì)假天數(shù)。這樣既保障參保職工享受現(xiàn)有生育津貼待遇標(biāo)準(zhǔn)不變,也不增加企業(yè)負(fù)擔(dān)。

舉例來(lái)說(shuō),參保人小王所在的單位上一年月繳費(fèi)平均工資是4500元,她最多可享受128天產(chǎn)假,那么她的生育津貼標(biāo)準(zhǔn)就是4500÷30×128=19200元。

生育津貼申請(qǐng)書(shū)篇十二

《北京市人口與計(jì)劃生育條例》修訂后,增加了生育獎(jiǎng)勵(lì)假、取消了晚育假。據(jù)此,本市調(diào)整了生育津貼的發(fā)放范圍。凡參加本市生育保險(xiǎn)人員按規(guī)定生育的,其享受的30天生育獎(jiǎng)勵(lì)假納入生育津貼發(fā)放范圍,取消晚育假30天的生育津貼。

市人力社保局有關(guān)負(fù)責(zé)人解釋?zhuān)鶕?jù)現(xiàn)行政策,凡是符合本市計(jì)劃生育規(guī)定的女職工,均可享受產(chǎn)假98天加上30天生育獎(jiǎng)勵(lì)假共128天假期的生育津貼。因國(guó)家自201月1日起取消晚育假,早于本市新修訂的《北京市人口與計(jì)劃生育條例》和生育保險(xiǎn)政策出臺(tái)時(shí)間,因此規(guī)定,晚育假的生育津貼和生育獎(jiǎng)勵(lì)假的生育津貼不應(yīng)同時(shí)享受。也就是說(shuō),如果參保人員在年1月1日后生育,且在此《通知》印發(fā)前已按原規(guī)定領(lǐng)取晚育假生育津貼的,則不再享受生育獎(jiǎng)勵(lì)假的生育津貼。

生育津貼申請(qǐng)書(shū)篇十三

濱城區(qū)杜店計(jì)生辦:

今有陽(yáng)信縣工商局空掛戶(hù)口劉同英同志到紡苑小區(qū)買(mǎi)房居住(對(duì)象魏志勇在熱電廠(chǎng)上班,戶(hù)口也在魏橋),請(qǐng)做好該夫婦的計(jì)劃生育工作,納入常住育齡婦女管理。并將納入管理證明及時(shí)寄給我們。謝謝合作。

通訊地址:_________________陽(yáng)信縣信城街道辦事處計(jì)生辦

聯(lián)系電話(huà):_________________8281572

___年___月___日

生育津貼申請(qǐng)書(shū)篇十四

尊警的(單位)領(lǐng)導(dǎo):

本人現(xiàn)從事某某崗位工作,按照(文件名)的規(guī)定,應(yīng)享有崗位津貼(元/天 元/月),現(xiàn)本人提出申請(qǐng)要求按(文件名)給予發(fā)放。

特此申請(qǐng)

敬請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)!

申請(qǐng)人:

年 月 日

崗位津貼指為了補(bǔ)償職工在某些特殊勞動(dòng)條件崗位勞動(dòng)的額外消耗而建立的津貼。職工在某些勞動(dòng)條件特殊的崗位勞動(dòng),需要支出更多的體力和腦力,因而需要建立津貼,對(duì)這種額外的勞動(dòng)消耗進(jìn)行補(bǔ)償。這種類(lèi)型的津貼具體種類(lèi)最多,使用的范圍最廣。例如,高溫津貼,是對(duì)從事高溫繁重勞動(dòng)的工人建立的臨時(shí)性補(bǔ)貼。冶金企業(yè)中的煉鐵、燒結(jié)、煉焦、煉鋼、軋鋼等工種,根據(jù)其作業(yè)環(huán)境的溫度、輻射熱強(qiáng)度和勞動(dòng)繁重程度的不同。建立甲、乙、丙不同標(biāo)準(zhǔn)的津貼。另外還有有毒有害津貼、礦山井下津貼、特殊技術(shù)崗位津貼、特重體力勞動(dòng)崗位津貼、夜班津貼、流動(dòng)施工津貼、鹽業(yè)津貼、郵電外勤津貼等,都屬于崗位性津貼。

地區(qū)性津貼是指為了補(bǔ)償職工在某些特殊的地理自然條件下生活費(fèi)用的額外支出而建立的津貼。如林區(qū)津貼,是為了照顧林區(qū)森林工業(yè)職工的生活,鼓勵(lì)職工在林區(qū)安心工作,發(fā)展林業(yè)生產(chǎn)而建立的津貼,并根據(jù)林區(qū)的具體條件和各類(lèi)人員的不同情況,分別確定不同的標(biāo)準(zhǔn)。另外還有地區(qū)生活費(fèi)補(bǔ)貼、高寒山區(qū)津貼、海島津貼等。這類(lèi)津貼一般是由國(guó)家或地區(qū)、部門(mén)建立的。企業(yè)所在地區(qū)如屬這些津貼的執(zhí)行范圍,即可照章執(zhí)行。

保證生活性津貼是指為保障職工實(shí)際工資收入和補(bǔ)償職工生活費(fèi)用額外支出而建立的津貼。如副食品價(jià)格補(bǔ)貼、肉價(jià)補(bǔ)貼、糧價(jià)補(bǔ)貼等等。這類(lèi)補(bǔ)貼具體種類(lèi)不多,主要是由國(guó)家或地區(qū)、部門(mén)建立的。企業(yè)屬于執(zhí)行范圍的,即可照章執(zhí)行。有些企業(yè)根據(jù)需要,在內(nèi)部也建立了少量這類(lèi)補(bǔ)貼,如房租、水電補(bǔ)貼等。

生育津貼申請(qǐng)書(shū)篇十五

__________區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理中心:

本人,因不能親自前往貴中心辦理生育保險(xiǎn)待遇的申領(lǐng)手續(xù),特委托(身份證號(hào):_________________),前往貴處辦理生育保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)手續(xù),并同意將生育保險(xiǎn)待遇轉(zhuǎn)入本人銀行卡內(nèi):

卡號(hào):_________________

開(kāi)戶(hù)行:_________________

此致!

日期:_________________日期:_________________

生育津貼申請(qǐng)書(shū)篇十六

_________區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理中心:

卡號(hào):_________________

開(kāi)戶(hù)行:_________________

此致!

委托人(簽名):_________________

日期:_________________日期:_________________

生育津貼申請(qǐng)書(shū)篇十七

甲方:

乙方:

經(jīng)雙方協(xié)議,甲方將港區(qū)公交車(chē)站后院出租給乙方使用。雙方本著平等自愿的原則,特訂立以下協(xié)議。

1、租賃面積:港區(qū)公交車(chē)站后院。

2、租用期限:1年,從20__年月日至20__年月日。

3、租賃價(jià)格:人民幣元(大寫(xiě):整)

4、付款方式:于20__年月日前一次性付清。

5、洗車(chē)場(chǎng)的水、電費(fèi)、稅金由乙方自行負(fù)擔(dān)。

6、租賃時(shí),甲方的清洗機(jī)壹臺(tái)、泡沫機(jī)壹臺(tái)、吸塵器壹臺(tái)、空壓機(jī)壹臺(tái)、洗衣機(jī)壹臺(tái)無(wú)償提供給乙方使用,合同期滿(mǎn)后,退還給甲方。如有損壞,乙方需按價(jià)賠償。

7、在租賃期內(nèi)如遇政策性變動(dòng)。如征用,改建等不可抗拒的因素,使合同不能按期執(zhí)行,甲方退回征用時(shí)后剩余租金。

8、如需對(duì)場(chǎng)地進(jìn)行改裝或增擴(kuò)設(shè)備時(shí),應(yīng)征得甲方同意,費(fèi)用自理。

9、在租賃期間,乙方不得轉(zhuǎn)讓給第三方使用。

10、本協(xié)議未盡事宜,甲乙雙方另行議定。

11、本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,雙方簽字之日即生效。

以上各條希雙方遵照?qǐng)?zhí)行。

甲方(簽章):

乙方(簽章):

簽訂日期:

生育津貼申請(qǐng)書(shū)篇十八

津貼很重要,是對(duì)員工的鼓勵(lì),下面小編整理了幾篇關(guān)于崗位津貼申請(qǐng)書(shū)范文,僅供參考!

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

您好,轉(zhuǎn)眼間我來(lái)公司已經(jīng)一年多了,首先,感謝公司給我提供這么好的工作機(jī)會(huì)和工作環(huán)境,讓我能夠在自己喜歡的工作上為公司創(chuàng)造利益的同時(shí)實(shí)現(xiàn)自己的人生價(jià)值。

也很感謝領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我的關(guān)心和重視,通過(guò)這一年多的工作鍛煉和栽培,讓我積累了豐富的工作經(jīng)驗(yàn),個(gè)人能力也有了很大的提升。

但由于我們公司網(wǎng)絡(luò)銷(xiāo)售剛剛起步,所以市場(chǎng)影響力和業(yè)績(jī)都不太可觀,使得我只能拿到很少的銷(xiāo)售提成,同時(shí)由于物價(jià)的上漲的影響,我每月的工資不能解決正常的花銷(xiāo),生活也陷入了困境,故此,特向公司申請(qǐng)崗位補(bǔ)貼。

我對(duì)公司的未來(lái)和我自己的未來(lái)充滿(mǎn)了信心,我相信公司一定會(huì)幫助我擺脫目前的困境,我也會(huì)以一種積極樂(lè)觀的工作態(tài)度更好的投入到目前的工作之中,倍加努力,爭(zhēng)取把公司的網(wǎng)絡(luò)銷(xiāo)售渠道進(jìn)一步拓寬。我申請(qǐng)的崗位補(bǔ)貼,萬(wàn)望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)為盼。

此致

敬禮!

xuexila

20xx年x月x日

尊敬的上級(jí)領(lǐng)導(dǎo):

您好!

我叫xxx,現(xiàn)年 歲,xxx縣xxx鎮(zhèn)xxx村人,現(xiàn)是xxx畜牧局一名普通的職工,因家庭經(jīng)濟(jì)困難,經(jīng)過(guò)再三考慮,特申請(qǐng)貧困補(bǔ)助。

我的家庭是一個(gè)五口之家:丈夫、兒子、兩個(gè)女兒還有我。丈夫xxx是一位農(nóng)民,因?yàn)闆](méi)有文化、沒(méi)有本錢(qián),只好在家務(wù)農(nóng)以種田為生;兒子xxx, 24 歲, 在xxx大學(xué);大女兒xxx,xxx歲,已出嫁,家庭條件一般,對(duì)這個(gè)家也幫不上什么忙;小女兒xxx,19歲,在xxx縣第三中學(xué)讀高中。我雖然有一份工作,由于家庭收入僅僅來(lái)源于我一個(gè)人,支出的項(xiàng)目比較多,所以,家庭經(jīng)濟(jì)特別困難。家庭的艱辛深刻影響著我的兒女,家庭的困難已無(wú)力支持兒女完成他們的學(xué)業(yè),影響著他們的健康成長(zhǎng)。

全家人的'生活十分困難,讓我非常的揪心,不知道明天的路在何方。幸好,我聽(tīng)說(shuō)我們的這種情況可以申請(qǐng)貧困補(bǔ)助,我異常高興,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一線(xiàn)黎明的曙光,可以救我們的家庭于水火。全家人商量之后,為維持我們家庭的基本生活,支持我的兒女完成學(xué)業(yè),特申請(qǐng)貧困救濟(jì)補(bǔ)助。

我有理由相信偉大的中國(guó)共產(chǎn)黨,相信偉大的政府會(huì)給我們解決實(shí)際困難,解決我們的生活危機(jī),向我們伸出援助之手。

此致

敬禮!

xuexila

20xx年x月x日

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

您好! 鑒于領(lǐng)導(dǎo)的英明與賞識(shí),本人得到提攜,從原本接單文員職位調(diào)到辦公室主任(總經(jīng)理助理)一職。很感謝領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我的認(rèn)可,給我這樣的一個(gè)機(jī)會(huì),在此崗位上我能夠?qū)W到更多的本領(lǐng),有助于我自身能力的提升,得到更多磨練的機(jī)會(huì),再次感謝領(lǐng)導(dǎo)!

在接任此崗位時(shí),按約定應(yīng)享有崗位津貼200元/月,現(xiàn)本人申請(qǐng)崗位津貼應(yīng)予以20xx年4月1日起生效。同時(shí)本人也很榮幸能夠跟公司共同成長(zhǎng)進(jìn)步,希望我們公司業(yè)績(jī)蒸蒸日上,蓬勃發(fā)展!

特此申請(qǐng),敬請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)!

此致

敬禮!

xuexila

20xx年x月x日

生育津貼申請(qǐng)書(shū)篇十九

(個(gè)人申請(qǐng))

no.(?????)??????號(hào)

申請(qǐng)人

與受傷職工關(guān)系

受傷職工姓名

性別

年齡

身份證號(hào)碼

聯(lián)系方式

送達(dá)地址

郵箱

單位名稱(chēng)

聯(lián)系人

聯(lián)系電話(huà)

送達(dá)地址

郵編

工作崗位

入職時(shí)間

受傷時(shí)間

診斷時(shí)間

受傷部位

(以下由職業(yè)病人填寫(xiě))

職業(yè)病名稱(chēng)

崗位

接觸時(shí)間

受傷

經(jīng)過(guò)

簡(jiǎn)述

申請(qǐng)事項(xiàng):

申請(qǐng)人簽字(捺?。?/p>

年??月??日

用人單位意見(jiàn):

經(jīng)辦人簽字(公章)

年???月???日

說(shuō)明:此表一式二份,社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、申請(qǐng)人(職工)各留存一份。

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